Медицина экстремальных ситуаций
Научно-практический рецензируемый журнал
ФМБА России

Включен в перечень ВАК

Медико-санитарное обеспечение пострадавших при острых отравлениях хлором в ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России.

Авторы: Н.Ф. Драгунова, А.Г. Батракова, Н.Г. Алексеева.

Химические аварии, возможные на производстве, транспорте и в быту. Вероятность их зависит от многих факторов, а последствия могут быть весьма тяжёлыми в виде отравлений, травм, ожогов и гибели множества людей, загрязнения окружающей среды и материальных потерь.

Степень риска аварии сложной технической системы, которой, как правило, присуще наличие множество опасностей, определяется на основе анализа совокупности показателей, выявленных при анализе нежелательных событий, например, связанных с разгерметизацией оборудования, отказом средств предупреждения, пожаром, ошибками человека и другими причинами.

По масштабам последствий традиционно принято рассматривать классификацию химических аварий по масштабам загрязнения: локальные - последствия которых ограничиваются одним цехом (агрегатом, сооружением) химически опасного объекта; местные - последствия которых ограничиваются производственной площадкой химически опасного объекта или его санитарно-защитной зоной; общие — последствия которых распространяются за пределы санитарно-защитной зоны химически опасного объекта.

Скорость распространения и размер зоны химического загрязнения зависят от типа и количества химического вещества, вовлечённого в аварию, условий испарения пролива, микроклимата производственных помещений, метеорологических условий - степени устойчивости приземного слоя атмосферы, скорости и направления ветра. 

Количественной интегральной мерой опасности для населения является коллективный риск, определяющий масштаб ожидаемых последствий для людей от потенциальных аварий. Фактически он определяет ожидаемое количество пострадавших и погибших в результате аварий на рассматриваемой территории за определённый период времени.

Медико-санитарное обеспечение химически опасного объекта предусматривает наличие персонала с широким диапазоном специальных знаний. Они необходимы как для оказания помощи при аварии, так и наблюдений за оказавшимися в зоне химического загрязнения людьми в последующем. В медицинских учреждениях и структурах ФМБА России проведена огромная работа по созданию нормативно-методической базы, распределению задач и обязанностей на разных уровнях, профессиональной подготовленности врачебных кадров к своевременным и квалифицированным действиям в аварийных ситуациях.

Одним из наиболее распространённых вредных факторов современных производств является загазованность рабочих помещений. Среди загрязнителей воздуха значительное место принадлежит веществам раздражающего действия, вызывающим преимущественное поражение органов дыхания.

К основным группам раздражающих веществ относятся: хлор и его соединения, соединения серы, соединения азота, соединения фтора, соединения хрома и т.д. Поскольку все перечисленные токсические соединения поступают в организм главным образом ингаляционным путем, поражения органов дыхания при их воздействии имеет главное значение.

В производственных условиях возможно развитие острых и хронических интоксикаций раздражающими веществами. Острые интоксикации чаще всего возникают при аварийных ситуациях, когда происходит вдыхание значительных концентраций токсических веществ. Степень развития поражения определяется не только концентрацией раздражающих веществ в воздухе, но и продолжительностью их действия, общей реактивностью организма, особенностью самих веществ. Так вещества легко растворимые в воде действуют преимущественно на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Действия этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода. Вещества, труднорастворимые в воде, поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей, поэтому первые клинические признаки интоксикации развиваются после латентного периода различной продолжительности. В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций (отравлений): легкую, средней тяжести и тяжелую. При легких формах поражаются верхние дыхательные пути, трахея, крупные бронхи. Интоксикация средней степени характеризуется поражением бронхов крупного, среднего и частично мелкого калибра. Тяжелые формы интоксикации протекают с картиной диффузного бронхиолита или токсического отека легких.

Многим токсическим веществам раздражающего действия свойственно сочетанное поражение органов дыхания с повреждением глаз, кожи, нервной системы.

Клиническая картина острого поражения хлором дыхательных путей различна. Основными жалобами являются затруднение носового дыхания, першение в горле, осиплость голоса, кашель, жжение за грудиной, слезотечение.

Дифференциальная диагностика острых токсических поражений проводится в основном от воспалительных заболеваний дыхательных путей непрофессионального характера.

Оказание медико-санитарной помощи пострадавшим при острых отравлениях хлором в ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России основано на действующих нормативных актах и внутренних распорядительных документах, а именно на:

  • Федеральном законе от 21.12.1994 г. №68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»;
  • Приказе ФМБА России от 27.04.07 г. №122 «О повышении готовности организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, при работе в ЧС»;
  • Приказе ФМБА России №101 от 31.03.2008 г. «О внесении изменений в приказ ФМБА России от 27 апр. 2007 г. №122»;
  • Положении об организации специализированной экстренной медицинской помощи в МСЧ №29 при химической аварии на обслуживаемом объекте.

При проведении расследования случаев острого отравления хлором ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России руководствуется:

Административным регламентом Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации проведения медико-социальной экспертизы, по организации деятельности по установлению связи заболевания (смерти) с профессией, а также причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием особо опасных факторов физической, химической и биологической природы, утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.11.2007 г. №733;

  • Приказом МЗРФ от 28.05.2001 г. №176 «О совершенствовании системы расследования и учёта профессиональных заболеваний в Российской Федерации»;
  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.02.2005 г. №160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве» и др. 

В целях осуществления взаимодействия ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России, Регионального управления №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России, территориальных органов Чувашской Республики, ФМБА России при чрезвычайных ситуациях на ОАО «Химпром» разработаны и утверждены: 

  1. Схема оповещения Единой комиссии по предупреждению чрезвычайных ситуаций организаций, подведомственных ФМБА России, работающих на территории г. Новочебоксарска Чувашской Республики. 
  2. План организации взаимодействия ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России, Регионального управления №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России, Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по оказанию медико-санитарной помощи работникам ОАО «Химпром» и населению г. Новочебоксарска при чрезвычайных ситуациях на ОАО «Химпром».

Врачебный персонал МСЧ №29, принимающий участие в периодических медицинских осмотрах МСЧ №29, прошёл курсы тематического усовершенствования по профпатологии. 

При работе с химическими веществами на ОАО «Химпром», обслуживаемом МСЧ №29, обеспечивается несколько этапов помощи при возникновении аварийных ситуаций.

Очаг загрязнения 
↓ 
само- и взаимопомощь персоналом ОАО «Химпром» 
↓ 
первая помощь в очаге загрязнения (газоспасатели) 
↓ 
первая медицинская помощь Отделением скорой медицинской помощи МСЧ №29, токсико-терапевтической бригадой 
↓ 
специализированная врачебная помощь специалистами поликлиники МСЧ №29 терапевтического (профпатологического) отделения стационара МСЧ №29 
↓ 
специализированная медицинская помощь в учреждениях Федерального медико-биологического агентства, в учреждениях Чувашской Республики.

В соответствии с приказом Генерального директора ОАО «Химпром» создана комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром», в состав которой входит начальник МСЧ №29, руководитель Регионального управления №29, председателем комиссии назначен технический директор ОАО «Химпром».

Реализация схем и планов взаимодействия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром» начинается со своевременного оповещения дежурным диспетчером ОАО «Химпром» начальника медицинской службы Гражданской обороны объекта, руководителя Регионального управления №29 и Главного врача ЦГиЭ №29. Дальнейшие действия проводятся соответственно утверждённому плану и схемы. 

В целях взаимодействия подразделений МСЧ №29 при ЧС разработаны и утверждены схемы оповещения заведующих и сотрудников отделений и кабинетов по сигналу «СБОР». 

При возникновении ЧС на обслуживаемых предприятиях в соответствии с приказом ФМБА России от 27.04.07 г. №122 «О повышении готовности организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, при работе в ЧС», приказом №101 от 31.03.2008 г. «О внесении изменений в приказ ФМБА России от 27 апреля 2007 г. №122» осуществляется взаимодействие МСЧ, Регионального управления, ЦГиЭ с ФМБА России, Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, проводится своевременное информирование в установленном порядке взаимодействующих сторон с предоставлением внеочередных донесений.

Для повышения готовности штатных и нештатных формирований МСЧ №29 к ликвидации медицинских последствий при возникновении ЧС на ОАО «Химпром» руководителями формирований проводятся теоретические и практические занятия по вопросам гражданской защиты и ЧС на основании годового плана обучения по ГО и ЧС. Разработан и утверждён план проведения учебно-тренировочных занятий на объекте на год, которые проводятся с участием МСЧ №29.

По данным ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России за период с 2004 по 2008 год на ОАО «Химпром» зарегистрировано 28 случаев острого отравления различной степени тяжести веществами раздражающего действия (хлором). Наибольшее количество случаев зарегистрировано в 2006 году. Основной причиной интоксикаций во всех случаях служили аварийные ситуации на производстве, которые сопровождались превышением допустимого уровня содержания хлора в рабочей зоне. По степени тяжести основное место занимают острые отравления хлором легкой степени тяжести — 23 случая, средней тяжести - 4, тяжелой — 1 случай. 

Среди пострадавших были работники СУ Федеральная пожарная служба №17 МЧС России — 12 человек, работники ОАО «Химпром» — 15 человек (слесари — 7, аппаратчики — 5, работники столовой —  2, ИРТ — 1), работник Отделения скорой медицинской помощи МСЧ №29 — 1 человек. Возрастная структура пострадавших: до 30 лет — 7 человек, 30—40 лет — 5 человек, 40—50 лет — 9 человек, 50—60 лет — 7 человек. 

Для пострадавших была характерна следующая клиническая картина острого отравления хлором: 

  • лёгкой степени тяжести — острый токсический ларинго-фаринго-трахеит, ДН 0-1, острый конъюнктивит; 
  • средней степени тяжести — острый обструктивный бронхит, ДН 2; 
  • тяжёлой степени тяжести — острый обструктивный бронхит, отёк лёгких, ДН 3 степени.

Медико-санитарная помощь пострадавшим подразделениями ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России оказывалась в соответствии с вышеперечисленными этапами оказания медицинской помощи, а именно:

  • скорая медицинская помощь силами Отделения скорой медицинской помощи МСЧ № 29; 
  • квалифицированная медицинская амбулаторно-поликлиническая помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в поликлинике МСЧ №29; 
  • квалифицированная стационарная помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в терапевтическом (профпатологическим) отделении МСЧ № 29; 
  • квалифицированная медицинская помощь пострадавшим тяжёлой степени в реанимационном отделении МУЗ «Новочебоксарская городская больница» с последующим переводом и лечением в терапевтическом (профпатологическом) отделении стационара МСЧ №29; 
  • консультативная медицинская помощь силами Токсикологического центра ФМБА России. 

Средняя длительность лечения в стационаре МСЧ №29 составила: острых отравлений хлором лёгкой степени — 7 дней, острых отравлений хлором средней степени тяжести — 15 дней, острых отравлений хлором тяжёлой степени — 15—18 дней. При проведении лечения пострадавших применялся комплекс лечебнооздоровительных мероприятий: оксигенотерапия, бронхолитики, отхаркивающие препараты, антибактериальные препараты, по показаниям глюкокортикоиды, ФТЛ. Проведён комплекс диагностических исследований (рентгенография лёгких, спирометрия, общеклинические исследования крови, мочи, биохимические исследования крови, ЭКГ и другие по показаниям). Проведено консультирование пострадавших специалистами Токсикологического центра ФМБА России. После выписки из стационара пострадавшие проходили комплекс реабилитационных мероприятий (рациональное трудоустройство без контакта с раздражающими и аллергизирующими веществами на органы дыхания сроком на 3—6 месяцев, санаторно-курортное лечение, лечение в профилактории, динамическое наблюдение цеховых терапевтов, профпатолога). 

При оказании медико-санитарной помощи пострадавшим действовали утверждённые схемы взаимодействия МСЧ №29 с ФМБА России, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, МЧС России по Чувашской Республике, с Региональным управлением №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России.

По результатам динамического наблюдения все пострадавшие выписаны к труду с выздоровлением, перехода в хроническую интоксикацию не наблюдалось. 

По результатам расследования случаев острых отравлений хлором был утверждён перечень мероприятий, необходимых для профилактики аварийных ситуаций на ОАО «Химпром» и для профилактики профессиональных заболеваний у обслуживаемого населения. 

Результаты 
По данным ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России за период с 2004 по 2008 год на ОАО «Химпром» зарегистрировано 28 случаев острого отравления различной степени тяжести веществами раздражающего действия (хлором). Наибольшее количество случаев зарегистрировано в 2006 году. Основной причиной интоксикаций во всех случаях служили аварийные ситуации на производстве, которые сопровождались превышением допустимого уровня содержания хлора в рабочей зоне. По степени тяжести основное место занимают острые отравления хлором легкой степени тяжести — 23 случая, средней тяжести - 4,тяжелой — 1 случай. Медико-санитарная помощь пострадавшим подразделениями ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России оказывалась в соответствии с вышеперечисленными этапами оказания медицинской помощи, а именно: скорая медицинская помощь силами Отделения скорой медицинской помощи МСЧ №29; квалифицированная медицинская амбулаторно-поликлиническая помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в поликлинике МСЧ №29; квалифицированная стационарная помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в терапевтическом (профпатологическим) отделении МСЧ №29; квалифицированная медицинская помощь пострадавшим тяжёлой степени в реанимационном отделении МУЗ Новочебоксарская городская больница с последующим переводом и лечением в терапевтическом (профпатологическом) отделении стационара МСЧ №29; консультативная медицинская помощь силами Токсикологического центра ФМБА России. 

При оказании медико-санитарной помощи пострадавшим действовали утверждённые схемы взаимодействия МСЧ №29 с ФМБА России, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, МЧС России по Чувашской Республике, с Региональным управлением №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России. В соответствии с приказом Генерального директора ОАО «Химпром» создана комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром», в состав которой входит начальник МСЧ №29, руководитель Регионального управления №29, председателем комиссии назначен технический директор ОАО «Химпром». 

По результатам динамического наблюдения все пострадавшие выписаны к труду с выздоровлением, перехода в хроническую интоксикацию не наблюдалось. 

По результатам расследования случаев острых отравлений хлором был утверждён перечень мероприятий, необходимых для профилактики аварийных ситуаций на ОАО «Химпром» и для профилактики профессиональных заболеваний у обслуживаемого населения. 

Выводы 
На базе МСЧ №29 организована и успешно функционирует система оказания квалифицированной медицинской помощи работникам ОАО «Химпром» на всех этапах эвакуации. Оказание медицинской помощи максимально приближено к месту работы персонала. Налажено взаимодействие по оказанию медицинской помощи персоналу ОАО «Химпром» между заинтересованными учреждениями, ведомствами в режимах повседневной деятельности и ЧС. Созданы штатные и нештатные формирования для ликвидации медицинских последствий на ОАО «Химпром». Проведено их оснащение и обучение. Создан пакет нормативных документов по медицинскому обеспечению персонала ОАО «Химпром» и населения г. Новочебоксарска. 

Литература 

  1. Н.Ф. Измеров // Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. том 1 - 1996 г. - с. 61-78. 
  2. Ю.И. Мусийчук, С.А. Куценко, Е.С.Бушуев, В.М. Рыбалко // Врачебная экспертиза при отравлениях химическими веществами. - 2007 г. ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 
  3. В. Маршал // Основные опасности химических производств. - М:Мир, 1989 г. 
  4. Б. А. Курляндский, В.А. Филов // Общая токсикология. - М: Медицинна, 2002 г.

Информация ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ФГОУ СПО «Санкт-Петербургский медико-технический колледж» ФМБА России: научно практическая конференция «Междисциплинарная помощь больным инсультом. Проблемно-ориентированный подход» 

В ноябре 2010 года на базе ФГОУ СПО «Санкт-Петербургский медико-технический колледж» ФМБА России (г. Санкт-Петербург) прошла научно практическая конференция «Междисциплинарная помощь больным инсультом. Проблемно-ориентированный подход». 

В рамках конференции прошли Пленарные заседания по актуальным вопросам организации работы междисциплинарных бригад, оказывающих помощь инсультным пациентам, применения эффективных методик ведения пациентов с инсультом в рамках проблемно-ориентированного подхода; секционные заседания «Ведение пациентов с двигательными нарушениями», «Помощь пациентам с речевыми нарушениями», «Современное ведение проблемы пролежней», «Преодоление когнитивных проблем», «Ведение пациентов с дисфункцией тазовых органов», «Круглый стол «Социальная работа с инсультными больными, «Ведение пациентов с нарушением глотания»; мастер-класс по использованию оборудования для перемещения. 

Учитывая возрастающую роль инсульта в структуре заболеваемости и инвалидизации людей не только в России, но и во всем мире, особую значимость приобретают формы оказания медико-социальной помощи, позволяющие вернуть пациентов, перенесших инсульт, к труду и полноценной жизни. 

Участникам конференции были представлены лекции и мастер-классы ведущих отечественных, британских и финских специалистов по самым сложным вопросам реабилитации больных, перенесших инсульт. 

Учитывая просьбы территориально отдаленных лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, была организована прямая он-лайн трансляция пленарных заседаний.