Немедикаментозная коррекция вегетативных нарушений у участников вооруженных конфликтов.

Авторы: О.В. Достовалова, А.А. Зайцев, Н.Г. Абдулкина.

Введение

В настоящее время значительное число сотрудников силовых ведомств в период пребывания в служебных командировках в зонах вооруженных конфликтов испытывают воздействие острого и хронического стресса. Установлено, что у 15 - 20% военнослужащих, прошедших через вооруженные конфликты имеются «хронические посттравматические состояния», вызванные военными действиями, неблагоприятными метеоклиматическими и социально- бытовыми условиями [2,4].

Развивающиеся при стрессе нарушения в деятельности многих специфических систем, испытывающихдействие стрессора, а также изменение состояния центральных координирующих механизмов, обуславли- вающих активацию стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, приводят к ограничению приспособительных возможностей к условиям среды. Если не происходит их своевременной коррекции, то формируются дезадаптационные расстройства, которые лежат в основе патогенеза ряда заболеваний, относящихся к психосоматической патологии (нейроциркуляторная дистония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, невротические состояния и многие другие) [4,6].

Основное место в арсенале лечебных воздействий при невротических расстройствах, связанных со стрессом, и со- матоформных расстройствах (МКБ-10) в настоящее время принадлежит психотерапевтическим и психофармакологическим методам. Вместе с тем, мало внимания уделяется немедикаментозным подходам к реабилитации этой категории пациентов, хотя общепризнано, что природные и преформированные физические лечебные факторы обладают наибольшим адапто- генным потенциалом, действуя на организм мягко, являясь привычными для него раздражителями, оказывают выраженное тренирующее воздействие. Важной особенностью нелекарственных методов, используемых в медицине, является их способность не только устранять причины, вызывающие развитие психосоматической патологии, но и увеличивать функциональные резервы адаптации.

По данным некоторых авторов [1], физиобальнеолечение оказывает положительное гармонизирующее воздействие на вегетативную нервную систему. После проведенного курса комплексного лечения нормализуется характер вегетативной регуляции. Есть данные, что на санаторном этапе с помощью немедикаментозных методов (лазеротерапия, магнитотерапия, бальнеолечение) возможна коррекция нарушений липидного обмена и профилактики метаболического синдрома [5]. Однако, системного исследования вопросов комплексной реабилитации с применением природных и преформированных лечебных физических факторов для лиц, находившихся в стрессовой ситуации, до сих пор не проводилось. Разработка технологий восстановительного лечения на санаторно- курортном этапе реабилитации данной категории людей может стать одним из важных факторов предотвращения развития соматической патологии на фоне психологической травмы. Уточнение характера адаптивных перестроек с учетом исходного состояния организма позволит оптимизировать подход к назначению санаторно-курортного лечения.

Цель исследования

Изучить влияние физиобальнеотерапии на исходный вегетативный тонус улиц, пребывавших в стрессовых ситуациях, по данным вариабельности сердечного ритма.

Материалы и методы

Исследование выполнено на 156 участниках вооруженных конфликтов, мужчинах в возрасте 22—44 года (средний возраст 29,2±0,6 года). Офицерский состав представлен 41,3%, младший состав — 58,7%. Ведущим клиническим синдромом у данных пациентов являлся синдром вегетативной дисфункции. Значительная часть пациентов имела проявления сопутствующей патологии: хронический простатит (36,3%), хронический гастрит и холецистит (17,1%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (5%), проявления шейного и поясничного остеохондроза (24%), артриты и артрозы (4,4%), хронический бронхит или пневмония (0,7%).

Методом слепой выборки пациенты делились на две группы в зависимости от назначаемого комплекса лечения. К первой группе (I) были отнесены пациенты (62 чел.), с назначенным лечебным комплексом, включающим гальванизацию воротниковой области, общие жемчужные ванны, ручной массаж воротниковой зоны и лечебную физическую культуру (ЛФК). Второй (II) группе пациентов (94 чел.) назначались следующие процедуры: терапия крайне высокочастотными волнами (КВЧ) на биологические активные точки (БАТ), общие радоновые ванны, ручной массаж воротниковой области и ЛФК. Каждая группа делилась еще на четыре в зависимости от исходного вегетативного тонуса, определенного по данным вариабельности сердечного ритма.

Всем пациентам до начала и после курса реабилитационной терапии проводилось обследование методом кардиоритмографии с целью определения вариабельности и спектрального анализа сердечного ритма. Методом кардиоритмографии определялись следующие показатели: мода (Мо) — наиболее часто встречающийся кардиоинтервал (в сек.), амплитуда моды — количественное выражение моды (в % от общего количества кардиоинтервалов), вариационный размах (dX) — разность максимальной и минимальной длительности кардиоинтервалов (в сек.), индекс напряжения — интегральный показатель уровня регуляции сердечным ритмом (в усл.ед.). В массиве данных также подсчитывались: индекс вегетативного равновесия (ИВР) — отражает степень централизации управления сердечным ритмом; показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) — указывает на реализующий путь централизации управления ритмом сердца (нервный или гуморальный); вегетативный показатель ритма (ВПР) — служит для оценки активности автономного контура регуляции ритма сердца.

В спектральном анализе ритма сердца велась запись 256 кардиоциклов, и выделялись три главных спектральных компонента: очень низких частот 0,02—0,04 Гц (VLF), низких частот 0,04—0,15 Гц (LF) и высоких частот > 0,15 Гц (HF).

Для статистической обработки данных использовали пакет программ Excel 2000 и STATISTICA 6.0. Достоверность результатов анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок при нормальном распределении признака и t- критерия Вилкоксона, если распределение не подчинялось нормальному закону.

Результаты исследования

До лечения у 62% пациентов выявлялись признаки вегетативной дисфункции, которые проявлялись в одних случаях в виде повышения исходного вегетативного тонуса до гиперсимпатикотонии (16%) и симпатикотонии (19%) (напряжение регуляторных систем организма), а в других в виде снижения ИВТ до ваготонии (27%). У 38% обследованных выявлялся нормальный исходный вегетативный тонус (эйтония), при индексе напряжения от 30 до 90 усл.ед. В группах с высоким вегетативным тонусом выявлялось значительное увеличение индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма и показателя адекватности процессов регуляции, а при низком тонусе, наоборот, отмечалось их снижении по сравнению с нормой. В спектральных показателях отмечалось значительное увеличение VLF, LF и HF составляющих только в группах с исходной вагогонией.

Исследование динамики показателей вариабельности сердечного ритма у участников вооруженных конфликтов до и после лечения комплексом I выявило в группе пациентов с ИВТ гиперсимпатикотония увеличение dX (при p<0,05). Одновременно уменьшились амплитуда моды (p<0,001) и индекс напряжения регуляторных систем организма (при p<0,001). При лечении комплексом II у пациентов с ИВТ гиперсимпатикотония достоверных изменений не выявлено.

При ИВТ симпатикотония после лечения, также как в группе I, отмечено достоверное уменьшение АМо и ИН, соответственно, изменения аналогичны предыдущим, однако не столь выражены и нет усиления парасимпатического звена регуляции. Комплекс II оказал влияние на показатели ВНС в группе с ИВТ симпатикотония. Отмечено увеличение dX (при р<0,05), связанное с одновременным снижением АМо (p<0,01) и ИН (p><0,01). Это характеризует ослабление напряжения систем регуляции за счёт уменьшения центральных влияний, и параллельно усиливается автономный контур регуляции, связанный с деятельностью вагуса.

У пациентов с ИВТ ваготония после курса терапии комплексом I наблюдалось достоверное уменьшение dX (при p<0,01) с одновременным увеличением АМо (при p<0,01), а также ИН почти в три раза. Следовательно, для этой группы характерно равномерное перераспределение нагрузки между симпатическим (АМо) и парасимпатическим (dХ) отделами, приводящее в конечном итоге к нормализации и некоторой стабилизации процессов центральной регуляции (ИН). При 32 воздействии комплексом II выявлено значительное снижение влияния парасимпатического отдела (dХ уменьшился на 24%), но при этом наблюдается повышение доли симпатики (АМо при р<0,05) и усиление централизации (ИН увеличился в 2 раза), что позволяет говорить о мобилизации организма и выходе к нормальному уровню функционирования.

При лечении комплексом I в группе с ИВТ симпатикотония достоверно снизился индекс вегетативного равновесия (при р<0,05), также отмечено уменьшение вегетативного показателя ритма (p<0,001). У ваготоников под влиянием комплекса I произошло достоверное повышение ИВР почти в 2 раза, ВПР (p<0,001) и показателя адекватности процессов регуляции (p<0,001).

При лечении комплексом II у пациентов с ИВТ эйтония по данным спектрального анализа ритма сердца выявлено достоверное увеличение индекса вегетативного равновесия после лечения (p<0,001), что может указывать на некоторое усиление централизации управления сердечным ритмом. В группе пациентов с ИВТ ваготония отмечено достоверное повышение ИВР, ВПР и ПАП Р. Эти данные свидетельствуют, также как и в случае комплекса I, об усилении центральных нервных влияний, снижении активности автономного контура регуляции.

Таким образом, комплекс I оказывает более выраженное нормализующее влияние на показатели вариабельности сердечного ритма при повышенном исходном тонусе (гиперсимпатикотония и симпатикотония), в группе пациентов с ИВТ ваготония его действие менее выражено. Влияние комплекса II заметно сказывается при низком тонусе (ваготония), также отмечена положительная динамика у симпатотоников.

По показателям спектрального анализа ритма сердца при лечении комплексом I произошло достоверное снижение очень низкочастотной составляющей спектра (VLF). В данном случае это говорит об увеличении доли центрального симпатического звена, посредством усиления нервных и снижения гуморальных влияний. А изменение VLF компонента спектра может свидетельствовать об уменьшении уровня вегетативной тревоги.

Наблюдалось также некоторое снижение VLF составляющей спектра (p<0,05) при терапии комплексом II, а также значительное уменьшение низкочастотного (LF) (при p<0,001), и снижение в два раза высокочастотного (HF) компонента. Высокие показатели LF до лечения в группе с ИВТ ваготония характеризуют высокий уровень напряжения регуляторных систем, что может быть следствием подавления эмоционально-стрессовых проявлений. После лечения комплексом II по этому компоненту спектра выявлено значительное снижение, свидетельствующего об уменьшении напряжения и улучшения процессов адаптации, что не характерно для группы I, т.к. у них не отмечено снижения LF волн. Значительное снижение НF составляющей у пациентов группы II характеризует уменьшение влияния вагуса. Таким образом, выявленное снижение VLF компонента в группах пациентов с ИВТ ваготония при использовании обоих комплексов лечения можно рассматривать как уменьшение уровня вегетативной тревоги и стабилизацию гуморальных систем, обеспечивающих стрессорный ответ. Полученные данные указывают на уменьшение парасимпатической регуляции, при одновременном снижении влияния центральных структур со снижением уровня вегетативной тревоги.

Высокие показатели LF до лечения в группе с ИВТ ваготония характеризуют высокий уровень напряжения регуляторных систем, что может быть следствием подавления эмоционально-стрессовых проявлений.

После лечения комплексом II по этому компоненту спектра выявлено значительное снижение, свидетельствующего об уменьшении напряжения и улучшения процессов адаптации, что не характерно для группы I, т.к. у них не отмечено снижения LF волн. Значительное снижение НF составляющей у пациентов группы II характеризует уменьшение влияния вагуса. Таким образом, выявленное снижение VLF компонента в группах пациентов с ИВТ ваготония при использовании обоих комплексов лечения можно рассматривать как уменьшение уровня вегетативной тревоги и стабилизацию гуморальных систем, обеспечивающих стрессорный ответ.

Полученные данные указывают на уменьшение парасимпатической регуляции, при одновременном снижении влияния центральных структур со снижением уровня вегетативной тревоги.

Выводы

1. У лиц, длительно пребывавших в стрессовых ситуациях, выявляются патофизиологические сдвиги регуляторных систем организма. У 57% эти сдвиги проявляются в виде напряжения процессов адаптации (усиление роли центрального звена регуляции). В 43% случаев выявляемые нарушения рассматриваются как отсутствие контроля высших центров управления.
2. Лечение комплексом, включающим гальванизацию воротниковой области и общие жемчужные ванны, по данным исследования вегетативной нервной системы в группах с ИВТ гиперсимпатикотония и симпатикотония приводит к снижению активности симпато- адреналовой системы и уменьшению доли центрального звена регуляции у 71,8% пациентов.
3. Терапия комплексом,включающим КВЧ — терапию на БАТ и общие радоновые ванны уменьшает влияние симпатического отдела ВНС у пациентов с ИВТ симпатикотония в 57,5% случаев. Тогда как, лечение этим комплексом в группе с ИВТ ваготония привело к активации центральных механизмов регуляции и снижению доли парасимпатики у 52,2% пролеченных.

Литература: 

1. Бондаренко Л.П. Применение вариационной пульсометрии в клинической практике / Л.П. Бондаренко // Всесоюзный симпозиум «Кибернетические методы анализа ритма сердца». — Павловский посад, 1977. — С. 10.
2. Костенко М.А. Психосоциальная работа с участниками локальных боевыхдействий / М.А. Костенко, Н.Б. Костенко, А.В. Урезков — Метод, пособ. — 2000. — 48 с.
3. Палухин С.И. Санаторно-курортный этап медицинской реабилитации военнослужащих В В МВД России с по- следствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы, находившихся в зонах вооруженных конфликтов / С.И. Палухин: Автореф. дисс...канд. наук — Пятигорск, 2002. — с. 29.
4. Панова И.В. Проблемы сочетанной психоневрологической патологии у ветеранов локальных войн / И.В. Панова, J1.H. Касимова, А.В. Густов // Нижегородский медицинский журнал. — 2001. - № 1. — С. 73-77.
5. Преображенский В.Н. Основные пути развития специализированной медицинской помощи на курортах России лиц опасных профессий / В.Н. Преображенский, В.Д. Остапишин // Материалы II междунар. медиц. Форума «Индустрия здоровья». — Москва, 2009.- С.14-18.
6. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич //Психотерапия и психофармакология. - 2000. - Т 2. № 2. - С. 32-39.