Оценка факторов риска и результатов эндоскопического исследования у работников, подлежащих периодическому медосмотру.

Авторы: В.Н. Проценко, Г.И. Архипова.

Введение 
МСЧ № 97 оказывает медико-санитарную помощь работникам ОАО «Конструкторское бюро химавтоматики». Главная задача медработников — обслуживание работающих во вредных и опасных условиях труда, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, качественное проведение медицинских осмотров, профилактика заболеваний у работающих, реабилитация и восстановительное лечение больных. 

Основная профвредность на предприятии — это компоненты ракетного топлива: несимметричный диметилгидразин (НДМГ) и азотный тетраксид (АТ). Эти препараты относятся к веществам первого и второго класса опасности (чрезвычайно и высоко опасные вещества). Они быстро всасываются при всех путях поступления, в том числе ингаляционно, через кожу и желудочно-кишечный тракт. НДМГ является потенциально опасным канцерогенным химическим соединением [4]. 

В условиях профессионального воздействия НДМГ чаще регистрируются сочетанные изменения пищевода и желудка, причем нарастание степени тяжести поражения этих органов идет параллельно. Патологии эрозивно-язвенных поражений опережают возрастную структуру [4]. Как правило, при воздействии низкой концентрации НДМГ на начальных стадиях отсутствуют видимые клинические нарушения [5,6]. Кроме того, заболевания имеют стертую клиническую картину и нередко дебютируют осложнениями. 

В последние годы патология органов пищеварения в структуре общей заболеваемости занимает одно из первых мест и является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой с учетом затрат на лечение и профилактику, а также связанных с данной нозологией профессиональных ограничений [1,6]. По данным различных авторов язвенная болезнь занимает в структуре общей заболеваемости второе место после ИБС и диагностируется у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет [3]. 

Целью данного исследования явилось изучение взаимосвязи факторов риска и распространенности заболеваний органов пищеварения среди работников, подвергающихся постоянному воздействию вредных производственных факторов. 

Материалы и методы 
В период с 2004 года по 2008 год при проведении периодического медицинского осмотра по приказу №90 от 14.03.1996 г. М3 РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии» и №83 М3 РФ «Об утверждении перечней вредных профессий и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров и обследований», врачами врачебной комиссии оценивались жалобы пациентов со стороны органов пищеварения, наследственность, факт злоупотребления алкоголем, курение; кроме того у обследуемых определяли массу тела и рост. 

По состоянию на январь 2009 года проведено обследование 10 979 работающих. Имея мотивацию на продолжение работы, основная часть пациентов отрицает употребление алкоголя, наследственную отягощенность и признает лишь факт курения. Лица, предъявляющие жалобы на диспептические расстройства, боли в эпигастральной области, имеющие трофологическую недостаточность и курящие, были направлены на дальнейшее обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию («Olympus» SLK-4 и «Pentax» FG 29 Р, Япония) и определение кислотообразующей функции желудка. 

Эндоскопическое исследование проведено 1 357 лицам (12,3%) освидетельствованным врачебной комиссией. Среди них мужчин 1 272 (93,7%) и женщин 85 (6,3%). На долю городского населения приходилось 1 305 человек (96,1 %), а сельского населения 52 (3,9%). Медиана возраста обследованных составила 55,6±3,9 года. 

Все прошедшие обследование разделены на две группы. В первую, основную группу вошли 427 лиц (31,5%) с эндоскопически диагностированной язвенной болезнью. Критерием диагностики было выявление язвы и/или рубца в желудке или двенадцатиперстной кишке (ДПК). 

Вторая, контрольная группа, составила 930 человек (68,5%), у которых по результатам эндоскопии язвенной болезни не выявлено, но диагностировались другие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 

У лиц основной и контрольной группы сравнивали наличие или отсутствие факторов риска. В большинстве случаев это было табакокурение. Нами использовалась расчетная форма индекса курящего человека (ИК): количество сигарет, выкуриваемое в течение дня, умножается на число дней в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. Также оценивалось наличие и характер жалоб со стороны органов пищеварения. 

По результатам лабораторной диагностики показателей базальной секреции оценивали кислотообразующую функцию желудка. Базальную секрецию определяли титрованием желудочного содержимого по методу Михаэлиса. Материал для исследования брали во время проведения гастродуоденоскопии путем аспирации желудочного содержимого через катетер. 

Оценку трофологического статуса проводили с помощью антропометрических методов исследований путем определения индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = Вес (кг) / Рост (м). Значения ИМТ менее 18,5 кг/м свидетельствовали о дефиците массы тела. 

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы «БИОСТАТ». 

Результаты и обсуждение 
Согласно результатам проведенного обследования из 1 357 человек патология гастродуоденальной зоны обнаружена у 1 203 (88,6%) лиц. 

Среди обследованных мужчин курящих достоверно больше, чем некурящих (табл. 1), как в основной, так и в контрольной группе — 75,8% и 68,9% соответственно (р < 0,05). Роль курения в возникновении и развитии заболеваний органов пищеварения остается до конца не изученной. Учитывая тот факт, что процент курильщиков среди больных не отличается от такового среди популяции в целом, этиологическая роль курения представляется маловероятной (Е.С. Рысс, Э.Э. Звартау, 1998). В тоже время среди курящих мужчин язвенная болезнь встречается в 2,1 раза чаще, чем среди некурящих (J. Isenberg et al., 1978). Известно, что курение стимулирует желудочную секрецию, снижает секрецию бикарбонатов, приводит к ишемии гастродуоденальной слизистой, вызывает нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера и привратника и тем самым способствует развитию различных заболеваний органов пищеварения. 

Таблица 1 

Оценка факторов, явившихся показаниями к эндоскопии

Примечания:      оценка достоверности различий по критерию Z;
                            ИК - индекс курящего человека;
                            н. д. - различия статистически недостоверны.

Ранее было принято считать, что для больного гастроэнтерологического профиля характерно снижение массы тела, связанное как с конституциональными особенностями, так и с похуданием в период обострения. Действительно у 76,1% лиц основной группы масса тела была нормальной (р < 0,05), однако повышенная масса тела встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе (р < 0,05). 

Жалобы пациентов расценивались как диспепсический синдром (Табл. 1). В настоящее время этот синдром является наиболее частым проявлением гастроэнтерологической патологии и встречается у 25—40% взрослого населения развитых стран [7]. Причем, у 40% больных диспепсия связана с язвенной болезнью, а у 50% лиц эта патология не взаимосвязана с какими-либо органическими поражениями и носит функциональный характер. У 10% людей диспепсия и рефлюкс вторичны по отношению к органическим заболеваниям: холецистит, панкреатит и др. [2,8]. 

У пациентов основной группы, с эндоскопически диагностированной язвенной болезнью достоверно чаще отмечалась изжога, чем у лиц контрольной группы. На отрыжку воздухом предъявляли жалобы в большинстве случаев лица, страдающие язвенной болезнью и лишь 13,8% случаев в контрольной группе (р < 0,001). Отрыжка пищей беспокоила в меньшей степени, как лиц первой группы, так и пациентов контрольной группы (Табл. 1). 

Таблица 2 

Уровень кислотности у обследованных лиц

Примечания:     оценка достоверности различий по критерию Z;
                           н. д. - различия статистически недостоверны.

Среди эндогенных факторов возникновения и развития различных заболеваний пищеварительной системы существенную роль играет дисбаланс между факторами агрессии (кислотнопептический фактор) и защиты (слизь желудка и ДПК, репаративная активность слизистой оболочки, адекватное ее кровоснабжение). Патогенетический механизм воздействия реализуется в различных вариантах и одним из возможных является следующий: пусковым моментом является психотравмирующая ситуация, вызывающая повышенный тонус парасимпатической нервной системы, стимулирующий желудочную гиперсекрецию, которая, в свою очередь, вызывает формирование эрозивно-язвенного дефекта. Профессиональная деятельность обследуемых связана с воздействием вредных факторов производственной среды, ненормированным рабочим днем, что имеет существенное значение в развитии различных заболеваний органов пищеварения у данного контингента. Существует также вероятность язвообразования при нормальной желудочной кислотности. Механизм мало изучен и, по-видимому, связан с недостаточностью факторов защиты [4]. 

По нашим данным достоверно чаще выявлялись заболевания у лиц с нормальными показателями уровня базальной секреции. У пациентов основной группы — 13,8% и в контрольной группе достоверно чаще — 28,9% (р < 0,001). Повышенный уровень базальной секреции наблюдался в 40,9% у пациентов с язвенной болезнью, в контрольной группе — 36,8% случаев. Различия статистически недостоверны (Табл. 2). 

По результатам эндоскопии из 427 лиц с диагностированной язвенной болезнью язва луковицы двенадцатиперстной кишки определялась чаще - 46 (10,8%), чем язва желудка - 19 (4,4%) случаев. Рубцовая деформация выявлена у 362 (84,8%) лиц. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, диагностирована у 14 (3,3%) пациентов. Здесь мы наблюдали несоответствие клинической и эндоскопической картины заболевания, возможно обусловленное атипичным течением (Рис. 1). 

Среди 930 лиц контрольной группы эрозивные поражения слизистой оболочки и другие заболевания воспалительного характера диагностированы в следующих соотношениях: эрозивный гастрит — 149 (16,2%), эрозивный бульбит — 125 (13,4%), очаговый бульбит — 121 (13,1%) случаев. 

Из заболеваний, относящихся к группе неязвенных функциональных диспепсий, в контрольной группе эндоскопически выявлены рефлюкс-эзофагит — 128 (13,8%) и рефлюкс-гастрит — 388 (42,9%) случаев. Обращает на себя внимание частота выявления дуоденита — 253 (27,2%) случаев (Рис. 2). 

Заключение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности (88,6%) заболеваний органов пищеварения среди работающих во вредных условиях труда. Подтверждена определенная связь распространенности заболеваний и таких факторов риска как курение у данного контингента. Масса тела достоверно чаще была нормальной и, что значительно реже, повышенной. Диспепсический синдром является главным проявлением наличия заболевания органов пищеварения. 

Накопленный опыт свидетельствует об эффективности оценки факторов риска при проведении медицинского осмотра работающих во вредных условиях труда, что позволяет своевременно выявлять заболевания на ранних стадиях, осуществлять диспансерное наблюдение за этим контингентом и при необходимости трудоустройства больного вне контакта с вредными факторами производства. 

Литература 

1. Денисов И.Н., Топчий Н.В., Латышев О.А., Куликов О.А., Зайцев С.В. Эффективность Омитокса при стрессовых язвах // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2003. - Т. 5. - № 2. - С. 60-61. 
2. Еганян Г.А. Небензодиазепиновые анксиолитики в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неязвенной диспепсии желудка // Лечащий врач. - 2006. - № 7. - С. 92-94. 
3. Калинин А.В. Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению // Фарматека. - 2002. - № 9. - Т. 60. - С. 64-73. 
4. Криницин Н.В., Филиппов В.Л., Пименова М.H., Янно Л.В. «Отдаленные последствия действия НДМГ» БРТ - 2002 № 67 стр. 37 
5. Муравлева Л.E., Койков В.В., Пономарева O.A. «К вопросу о механизме действия несимметричного 
6. диметилгидразина» // Медицина и экология, 2006, № 2, стр. 193. 
7. Скребцова Н.В. «Медико-экологическое обследование мониторинга здоровья на территориях влияния ракетно- космической деятельности» // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, СГМУ, 2006. 
8. Теплова Н.В., Теплова H.Н. Лечение больных с синдромом диспепсии // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2004. - т. 6. - №1. - С. 32-35. 
9. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Современные принципы терапии язвенной болезни // Лечащий врач. - 2005. - № 2.- С. 30-33. 
10. Шостак П.Г, Клейменов В.H., Гончаров А.Г. Особенности личности как фактор формирования групп диспансерного наблюдения сотрудников органов внутренних дел, страдающих язвенной болезнью // Медицинский вестник МВД. - 2005. - № 6 (19). - С. 5-8. 
11. Эльштейн Н.В., Литвиненко Т.В., Иосия У.И. Выявляемость и некоторые факторы риска язвенной болезни у сельского населения (опыт эпидемиологического обследования) // Терапевтический архив. - 1996. - Т. 68. - № 296. - С. 14-18.