РК-томография при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Авторы: А.Н. Семизоров, C.B. Романов, С.М. Авдонин, П.И. Рыхтик.

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и их лечение находятся в центре внимания ведущих ортопедов мира. Тяжелое течение заболевания превращает пациентов молодого, трудоспособного возраста в инвалидов [4]. В современной ортопедии единственным методом лечения, дающим возможность во многих случаях заметно улучшить качество жизни, является эндопротезирование [3,5]. Этот высокотехнологичный метод несет за собой определенное количество осложнений [6,7] и должен быть обеспечен современным высокотехнологичным лучевым обследованием на весь период нахождения имплантатов в тканях. Необходимым условием для достижения хорошего и устойчивого результата является определение морфологического состояния тканей пораженного сустава. Традиционная рентгенография в значительной степени исчерпала свои возможности. В клинической практике появились методы лучевой диагностики, которые позволяют детально и углубленно изучать состояние костной ткани [1,2]. Один из них — рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

Целью нашего исследования явилось определение целесообразности применения рентгеновской компьютерной томографии в исследовании тазобедренного сустава у больных, которым было выполнено тотальное эндопротезирование.

Материал и методы 
Для обследования пациентов использован спиральный компьютерный томограф с толщиной среза от 2,0 до 5,0 мм. Всего исследовано 78 пациентов с дегенеративно-дистрофическими процессами в тазобедренных суставах, лечившихся в Приволжском окружном медицинском центре. Из них деформирующий артроз был у 15 больных, деформирующий артроз с кистовидной перестройкой суставных концов — у 45, асептический некроз головки бедренной кости — в 18 случаях.

Анализ томограмм производили в такой последовательности: форма суставных концов и их взаимоотношение, состояние поверхности кости и суставного хряща, структура костной ткани, особенности окружающих мягких тканей. Всем пациентам предварительно выполняли традиционную рентгенографию.

Результаты и обсуждение 
Форма и соотношение суставных концов костей с максимальной точностью оцениваются с помощью РКТ на аксиальных срезах. Общее, но далеко не полное представление о форме суставных концов костей создается по топограмме, как и по обычной рентгенограмме. Нами выявлены разнообразные изменения формы головки и вертлужной впадины, в том числе и те, которые не определяются на рентгенограммах. Многие патологические процессы, травмы, а иногда и оперативные вмешательства могут привести к изменению взаимоотношений суставных концов и впоследствии - к развитию грубых деформаций. Заметные, существенно выраженные изменения достаточно легко выявляются при рентгенографии. Однако небольшие (например, увеличенная антеторсия) могут оказаться незамеченными. Они выявлялись методом РКТ при дисплазиях тазобедренного сустава (Рис. 1).

Мы использовали возможности программ компьютера при послойном исследовании всего сустава в разных плоскостях, получая при этом полную информацию о состоянии геометрических параметров суставных концов, что очень важно для выбора типа эндопротеза и способа фиксации его в кости.

Горизонтальные срезы на компьютерных томограммах дают точную информацию о состоянии субхондральной костной поверхности вертлужной впадины на всем протяжении, выявляя характерные для дегенеративных процессов краевые разрастания, а также краевые эрозии — узуры. дефекты при воспалительных и обменных заболеваниях (Рис. 2).

Оценка суставной щели при любом рентгенологическом исследовании важна, поскольку она косвенно отражает состояние суставного хряща. РКТ позволила послойно исследовать суставную щель тазобедренного сустава практически во всех отделах, что невозможно при обычной рентгенографии. Однако сферичность головки бедренной кости и суставной впадины дает некоторую размытость контуров щели, поэтому следует использовать тонкие срезы (2,0—3,0 мм) и исследование сустава в трех плоскостях — фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. 

Детальное исследование структуры головки бедренной кости во всех отделах возможно только при РКТ, поскольку в силу анатомического строения тазобедренного сустава часть головки бедренной кости перекрыта передним и задним краями вертлужной впадины. Невидимая на рентгенограммах, она хорошо просматривается при РКТ, при этом определяются и незначительные изменения структуры, характерные для асептического некроза, а также объем поражения. Исследование костной ткани надацетабулярной области показало, что у пациентов с дистрофическим поражением выявлялись кистовидные образования, в том числе и незначительные по размерам, которые на обычных рентгенограммах не были видны (Рис. 3). Аналогичные перестроечные кисты определялись у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости, а также в передних и задних отделах свода впадины. Изолированные изменение сустава в виде деформирующего артроза, кистовидной перестройки и асептического некроза головки бедренной кости нами не выявлены. Они, как правило, сочетались.

Состояние окружающих мягких тканей по обычным рентгенограммам тазобедренного сустава оценить практически невозможно. РКТ позволяет отчетливо определить отдельные мышцы, площадь их поперечного сечения, капсулу, другие мягкотканные образования.

В целом применение рентгеновской компьютерной томографии, особенно спиральной, существенно расширило возможности оценки состояния тазобедренного сустава и окружающих тканей. Применение этого метода при дегенеративно-дистрофических поражениях является обоснованным для решения конкретных задач в разные периоды лечебнодиагностического процесса с применением эндопротезирования. 

Первичная диагностика дегенеративных процессов становится более ранней и точной по сравнению с классической рентгенографией. Метод позволяет уточнять показания к оперативному лечению.

Рентгеновская компьютерная томография имеет некоторые преимущества перед традиционной рентгенографией при подготовке пациентов к оперативному вмешательству, хотя метод в непосредственном выборе протеза не участвует. Для определения показаний, способа и объема оперативного вмешательства необходимо тщательное изучение изменений костной ткани проксимального отдела бедренной кости, состояния свода вертлужной впадины и тела подвздошной кости.

Выявление структурных изменений в виде дегенеративных полостей, их количества, объема и расположения важно для планирования эндопротезирования тазобедренного сустава, как однополюсного, так и тотального.

В надацетабулярной области они обнаруживаются непосредственно выше свода впадины в толще губчатой костной ткани. При наличии значительного количества кист длительная циклическая нагрузка повышает вероятность рассасывания костной ткани вокруг чашки при тотальном протезировании или приводит к ускоренной миграции головки - при однополюсном. Эти участки при операции эндопротезирования заполняют костным цементом.

Выводы 
Рентгеновская компьютерная томография показана всем пациентам, которым предстоит эндопротезирование. Метод уточняет диагноз, позволяет выявить морфологические особенности костной ткани, определить геометрические параметры, имеющие значение при выполнении оперативного вмешательства.

Литература

1. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001. - 282 с. 
2. Кишковский A.H., Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - № 5-6. - С.137.
3. Колпинская Т.Д., Каткова М.А., Стаценко O.A., Калашников В.В., Малахова Н.Г. Рентгенологическое исследование и динамическое наблюдение при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов. Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всерос. научн.- практ. конф. Барнаул, 2005.-С.92-94. 
4. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносуставного аппарата. Л: Медгиз, 1961. - 196 с.
5. Мурзабеков И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального конца бедренной кости. М: ООО «Интегра»; 2005; 272 с. 
6. Неверов В.А., Закари С.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. С.Пб: Образование; 1997; 112 с. 
7. Шерепо K.M. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Дисс.... докт.мед.наук. М:1990.

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Информация

ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА 
России принял участие в выставке «Здравоохранение 2010»

В рамках выставки «Здравоохранение-2010», проходившей в Москве в декабре 2010 г., свою экспозицию представил ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА России. На экспозиции были представлены макет центра позитронно-эмиссионной терапии, инновационные разработки радиоизотопной продукции, радионуклидной терапии (РНТ). К преимуществам РНТ относятся: избирательность повреждения опухоли или патологического очага, хорошая переносимость процедуры терапии, относительно короткое время госпитализации, возможность использования для лечения тяжелобольных. В настоящее время в России для РНТ используются радиофармацевтические препараты.на основе изотопов йод-131, самарий-153. Завод «Медрадиопрепарат», филиал ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА России является одним из ведущих российских предприятий по производству радиофармпрепаратов.

В рамках выставки состоялась конференция «Центр протонной терапии — новые технологии в лечении онкологических заболеваний», организованная компанией IBA (Ion Beam Applications S.A., Бельгия), которая в этом году подписала контракт на поставку оборудования для центра протонной терапии «Федерального высокотехнологичного центра медицинской радиологии» ФМБА России в г. Димитровграде. Это будет первый в России центр протонной терапии, оборудованный системой Гантри.

Протонная терапия представляет динамично развивающееся во всем мире медицинское направление, которая позволяет весьма эффективно исследовать и лечить онкологические заболевания, в значительной мере повышая качество жизни пациентов, получающих лечение. Протонная терапия, подобно другим видам радиотерапии, воздействует ускоренными ионизирующими частицами (в данном случае, протонами) на облучаемую опухоль. Эти частицы повреждают ДНК клеток опухоли, вызывая их гибель. Протонная терапия позволяет точно воздействовать на опухоль, не повреждая здоровые ткани и жизненно важные органы.