Некоторые аспекты патоморфоза подагры на примере случая семейной подагрической нефропатии.

Авторы: Б.В. Карпов, Е.Н. Куракова, Т.В. Лепёшкина, И.И. Литвинова.

Последние десятилетия убедительно показывают, что болезни костей и суставов составляют все большую долю в структуре патологии работающего населения, а проспективные демографические исследования предсказывают удвоение числа жителей среднего и пожилого возраста в мире к 2020 г.

Заболевания костно-суставного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения и трудоспособности, отягощая не только жизнь самого больного и его семьи, но и общества в целом. Однако к заболеваниям этой группы оказывается недостаточное внимание со стороны медицинских работников, политиков и самого населения, так как эти болезни не являются жизнеугрожающими, а многие из них традиционно считаются как бы естественной частью старения [4].

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [6]. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых странах. В США бессимптомная гиперурикемия выявляется у 5% людей. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40—50 лет — у мужчин, 70—75 лет — у женщин [2]. Приблизительно у 20% людей, страдающих подагрой, заболевание носит семейный характер. У 18—25% пациентов причиной смерти становится подагрическая нефропатия [4].

За два последних десятилетия 20 века возраст дебюта заболевания снизился на 3 года, возросла частота женской и семейной подагры, нефролитиаза, а также некоторых характерных для подагры коморбидных состояний — ожирения, гипертриглицеридемии и инсулинорезистентности. Появились и другие, небезразличные для метаболических сдвигов факторы: увеличение потребления алкоголя, тиазидных диуретиков, малых доз аспирина, противотуберкулезных препаратов, витаминов РР, В12 и др. [2].

В июне 2009 года в терапевтическое отделение ФГУЗ МСЧ № 97 была направлена пациентка Р.А.И., 1960 г.р., с диагнозом: «Хронический гломерулонефрит, сосудистая форма. Симптоматическая гипертензия. ХПН II»

При поступлении в отделение пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, одышку при обычной физической нагрузке, головные боли, головокружения, сухость во рту. Артериальное давление стало повышаться после родов в 1983 году. В 2006 году пациентка перенесла ОНМК по ишемическому типу. С 2008 года отмечает появление отеков лица, в лабораторных данных регистрируется снижение гемоглобина крови, повышение мочевины и креатинина. Настоящее ухудшение в течение трех недель до поступления, применение гипотензивных препаратов (в том числе диуретиков), леспефлана, курантила привело к субъективному ухудшению самочувствия. Объективные данные: пастозность лица, бледность кожных покровов, расширение границ сердца влево преимущественно за счет левого желудочка. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹², гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 8,1х10³, СОЭ 10 мм/ч. ЭКГ — отклонение ЭОС влево. Биохимический анализ: глюкоза 5,7 ммоль/л, креатинин 0,28 ммоль/л, мочевина 29,6 ммоль/л, мочевая кислота 0,749 ммоль/л, AЛAT 18,7 ммоль/л, билирубин 21 ммоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л. Общий анализ мочи: плотность 1005. Проба Реберга: фильтрация 46,17 мл/мин., реабсорбция 98,3 %; УЗИ почек: диффузные изменения в паренхиме, кисты в средних отделах почек от 0,15 до 1,7 см в диаметре. При подробном сборе анамнеза выявлено, что мама пациентки умерла в возрасте 59 лет при явлениях хронческой почечной недостаточности на фоне повышенного АД. Болевого синдрома, эпизодов почечной колики при жизни пациентки не было. При повторных биохимических исследованиях выявлялся повышенный уровень мочевой кислоты, что расценивалось как проявление ХПН. Старшая сестра пациентки 1957 г.р. в настоящее время получает хронический гемодиализ в связи с быстрым прогрессированием ХПН до ст. III. В 2005 году она была обследована в Воронежской областной клинической больнице, где был установлен диагноз подагры с поражением почек, ХПН I. УЗИ почек: диффузные изменения в паренхиме почек. При биохимическом исследовании: гиперурикемия. Средняя сестра пациентки, 1959 г.р. обследована в Воронежской областной клинической больнице, где на фоне гиперурикемии без грубых изменений в почечной паренхиме был выставлен диагноз подагры с поражением почек, ХПН I. Сын старшей сестры 1985 г.р., страдает классической подагрой с поражением первого плюснефалангового сустава. Эти данные позволяют предположить семейный (генетически обусловленный) характер заболевания, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена.

Заключительный клинический диагноз нашей пациентки «Подагра с поражением почек. Подагрическая нефропатия. Хронический интерстициальный нефрит, латентное течение. Поликистоз почек. ХПН II. Симптоматическая гипертония». К лечению пациентки (ощелачивающие средства, леспефлан, курантил, гипотензивная терапия) был добавлен аллопуринол в суточной дозе 0.8 г. В течение двух недель был достигнут хороший клинический эффект: «схождение» отеков, нормализация АД, снижение уровня креатинина крови до 0,13 мг/сут., мочевой кислоты до 0,425 мг/мл. Субъективное самочувствие пациентки настолько улучшилось, что без согласования с лечащим врачом она выехала на отдых в Крым, где много купалась в открытых водоемах и подвергалась длительной инсоляции. Через две недели самочувствие пациентки вновь ухудшилось, повысилось АД, появились отеки лица, что послужило причиной возвращения домой и обращения к врачу. Развившееся ухудшение было расценено как обострение нефропатии, спровоцированной инсоляцией и охлаждением. В схему лечения кроме аллопуринола был добавлен метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут.

Таким образом, мы проследили наличие подагры в трех поколениях одной семьи. При этом зачастую пациенты наблюдались с различными диагнозами (наиболее часто — с мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом), не отражавшими сути патологического процесса в почках.

Мочекаменная болезнь является краевой патологией в бассейне реки Дон, поэтому для постановки диагноза достаточно типичной клинической картины почечной колики. При обследовании (рентгеноконтрастные методы, УЗИ почек, КТ) выявляются почечные конкременты, и выбирается метод лечения. Хроническая почечная недостаточность в данном случае развивается медленно — в течение нескольких десятилетий.

Подагрическая нефропатия объединяет различные клинико-патогенетические варианты поражения почек, обусловленные гиперурикемией. Выделяют 4 клинико-морфологических формы подагрической нефропатии:

1. Интерстициальная, характеризующаяся перемежающейся протеинурией, уратурией, иногда патологическим клеточным осадком мочи, умеренной артериальной гипертензией.
2. Гломерулонефритная с высоким уровнем протеинурии, лейкоцитурией, эритроцитурией, нередко отеками и артериальной гипертензией.
3.  Уролитиазная.
4. Нефроангиосклеротическая, которой свойственна длительная артериальная гипертензия с прогрессирующей почечной недостаточностью.

Выделяется также и смешанная (уролитиазно-гломерулонефритная) форма. Интерстициальная форма наблюдается у 43.9% больных, мочекаменная у 31,7%, гломерулонефритная у 13,7%, нефроангиосклеротическая у 1,4%, смешанная у 9,4% [2].

В нашем наблюдении мы отметили, что болезнь манифестировала себя проявлениями ХПН, которая развивалась в относительно молодом возрасте (до 50 лет) без типичной картины почечной колики. При обследовании выявлялись признаки интерстициального нефрита в виде диффузных изменений паренхимы, появления мелких кист без калькулеза и пиелоэктазий. Появление отеков, артериальной гипертонии в зависимости от мочевого синдрома трактуется как гломеруло- или пиелонефрит с проведением в последующем соответствующего лечения. Гиперурикемия в таких случаях трактуется как проявление хронической почечной недостаточности. Однако прогрессирование ХПН при подагрической нефропатии происходит в быстром темпе, приводя к необходимости проведения хронического гемодиализа в течение 3—5 лет.

Выявление подагры в трех поколениях одной семьи подтверждает наследственный характер заболевания, который многие авторы определяют как семейногенетическую аномалию пуринового обмена, детерминированного несколькими генами. Необходимо отметить влияние пола на клиническую картину и течение заболевания: У мужчин болезнь протекает в виде острого артрита первого плюснефалангового сустава. У женщин преобладает висцеральная форма подагры: подагрическая нефропатия, подагрические флебиты, гастриты и колиты. Суставной синдром у женщин не выражен, поэтому уровень мочевой кислоты у них, как правило, не определяют, что затрудняет своевременную диагностику подагры. Выявление гиперурикемии у родственников больных подагрой может стать поводом для медикаментозной коррекции пуринового обмена как профилактики суставных и висцеральных форм этого заболевания. Применение урикодепрессивного средства — аллопуринола — у больных подагрической нефропатией вызывает не только снижение уровня мочевой кислоты, но и уменьшает выраженность ХПН, способствует стабилизации АД и уменьшениюотеков. Если учесть, что ХПН при подагрической нефропатии является причиной смерти почти у половины больных [3,5], то представленное наблюдение должно ориентировать практических врачей и исследователей в этой области на обследование пациенток с неясной почечной патологией в целях раннего выявления подагры.

Литература:

1. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования. // Тер. Архив. — 2003; 5, С. 60-64.
2. Дидковский Н.А. и др. Подагра: современный взгляд на этиопатогенез и новые перспективы в лечении. // Клин. геронтология. — 2005; С. 26-29.
3. Кобалава Ж.Д. Мочевая кислота — маркер и/или новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Клиническая фармакология и терапия. — 2002; 3, С. 9-12.
4. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В. Подагра — старые и новые проблемы. // РМЖ. — 1998; 4; С. 18-23.
5. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно-практическая ревматология 2004; 1: 5-7.
6. Ревматические болезни. / Руководство по внутренним болезням. // Под ред. Насоновой В.А., Бунчук Н.В. — М.: Медицина, 1997. С. 363-373.