Медицина экстремальных ситуаций
Научно-практический рецензируемый журнал
ФМБА России

Включен в перечень ВАК

Редакция: +7 (915) 205-95-44
mesmag@fmbamail.ru
Подписка: +7 (985) 315-52-58 baranovskaya@fcitep.ru
Реклама: +7 (499) 190-30-00
rec@j-mes.ru

Некоторые особенности проведения липиднормализующей терапии в современных условиях.

Авторы: О.С. Цека, Ю.П. Перепонов, Л.Л. Кириченко, Е.С. Дорофеева.

В настоящее время проведение липиднормализующей терапии у больных с такими заболеваниями как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и другими является обязательным, т.к. она оказывает патогенетическое воздействие на течение патологического процесса, проистекающего в организме больного [1].

На сегодняшний день роль атерогенеза в процессе развития, в частности, ИБС, является таким же доказанным фактом как нарушение эндотелиальной функции сосудов или наследственно предрасполагающие факторы [1,2].

В последние годы мы также можем наблюдать активные разработки новых лекарственных средств, основным направленным действием которых является та или иная степень воздействия на указанный атеросклеротический процесс. Причем, если еще 5-10 лет назад мы могли предложить таким пациентам весьма ограниченное число препаратов, с весьма ограниченным спектром действия, то сегодня мы имеем в нашем распоряжении такие мощные средства лечения как статины — препараты, направленное действие которых заключается в ингибировании ключевого фермента биосинтеза холестерина — ГМГ-КоА - редуктазы, блокируют эндогенный синтез холестерина в печени и внепеченочных тканях на уровне образования мевалоновой кислоты [1—5].

В то же время гомеостаз холестерина (ХС) в организме регулируется двумя путями: эндогенным синтезом холестерина и процессами его всасывания в кишечнике (экзогенный путь поступления холестерина в организм).

При активном эндогенном синтезе холестерина происходит его избыточное накопление внутри клетки. В таких условиях снижается активность и количество апо В, Е - рецепторов (то есть рецепторов к ЛПНП) на поверхности гепатоцитов и других периферических тканях, что влечет за собой уменьшение скорости исчезновения частиц ЛПНП из кровотока. В результате уровень ХС ЛПНП в крови повышается. У пациентов с высоким уровнем ХС ЛПНП в крови скорость всасывания ХС в кишечнике высокая. Одна треть кишечного ХС представлена «пищевым» ХС (из потребляемых продуктов — экзогенный ХС), две другие трети — эндогенным ХС желчи. Итогом повышенного всасывания ХС в кишечнике является образование в эритроцитах большого количества липопротеиновых частиц — хиломикронов (ХМ), которые, поступая в системный кровоток подвергаются действию периферической липопротеинлипазы с образованием атерогенных ремнантов ХМ. При нарушении удаления ремнантов ХМ, обогащенных кишечным ХС, они могут инициировать экзогенный путь формирования атеросклеротической бляшки. Поскольку ХМ являются предшественниками других атерогенных липопротеиновых частиц, то процесс синтеза ЛПНП и ЛПОНП активизируется.

Статины практически не уменьшают всасывание ХС в кишечнике. Напротив, при снижении синтеза ХС в печени и внепеченочных тканях на фоне статинов всасывание ХС в кишечнике усиливается. Строгая диета может ограничить поступление только пищевого ХС, но она не влияет на реабсорбцию ХС желчи. Соответственно становится очевидным целесообразность двойного механизма контроля метаболизма ХС в организме [1,4].

Перспективный гиполипидемический препарат — эзетимиб (эзетрол) (в дозе 10 мг), действуя в щеточной кайме эпителия кишечника, на 54% снижает всасывание пищевого ХС, что уменьшает доставку кишечного ХС в составе ХМ в печень, и, следовательно, образуется меньшее количество атерогенных частиц ЛПНП [3].

Проведены многочисленные исследования, посвященные нормализующему действию статинов на уровень холестеринов. Установлено достоверное положительное влияние данных препаратов на продолжительность жизни больных на уровне доказательной медицины. Статины признаны золотым стандартов в лечении гиперхолестеринемии [1,3,5].

Однако и на этом процесс работы по борьбе с атерослеротическими процессами не прекратился, появились новые достоверные данные о благотворном воздействии комбинации статинов и эзетрола.

Примером тому послужила работа группы исследований эзетимиба (эзетрола) [3].

Данные разработчики одними из первых провели исследования по определению эффективности и безопасности эзетрола, назначаемого одновременно с симвастатином, у пациентов с первичной гиперхолестеринемией и закончили его в 2004 году.

Факториальное исследование эффективности было основным исследованием в программе клинического развития ээетрола/симвастатина. Целью этого исследования было оценить эффективность эзетрола/симвастатина в отношении снижения уровней липопротеинов низкой плотности у пациентов с первичной гиперхолестеринемией.

По дизайну это было многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, факториальное исследование. После 4 недель вводного периода плацебо, 887 пациентов были рандомизированы в группы, получавшие плацебо, эзетрол 10 мг один раз в день (1 группа), симвастатин от 10 мг до 80 мг один раз в день (2 группа), или одновременно эзетол 10мг/симвастатин от 10 мг до 80 мг один раз в день (3 группа) в течение 12 недель. Пациенты должны были быть в возрасте 18 лет или старше, и иметь концентрации ЛПНП в плазме от 145 мг/дл до 250мг/дл (3,7 ммоль/л—6,5 ммоль/л), и содержание триглицеридов 350 мг/дл или ниже (≤3,95 ммоль/л).

Первичной конечной точкой оценки эффективности было процентное изменение концентраций ЛПНП в плазме крови по сравнению с исходным. Ключевыми вторичными конечными точками был процент пациентов, достигающих целевого уровня ЛПНП менее 2,58 ммоль/л (100 мг/дл), и процентное изменение других липидных и воспалительных параметров по сравнению с исходным уровнем.

Все группы лечения исходно были одинаковы по демографическим и клиническим характеристикам.

В группах, получавших симвастатин и эзетрол/симвастатин, более 75% пациентов были в возрасте моложе 65 лет. Все группы были равнозначны по количеству мужчин и женщин.

Липидные профили исходно были практически одинаковыми: средний уровень ЛПНП в пределах 4,52 ммоль/л, общий холестерин около 6,72 ммоль/л, средний уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в пределах 1,29 ммоль/л, и медиана триглицеридов в пределах 4,32 ммоль/л.

Первичная конечная точка (изменение ЛПНП от исходного к неделе 12) показала, что комбинация эзетрол/симвастатин в этом клиническом исследовании обеспечивала гораздо более значительное снижение ЛПНП, чем монотерапия симвастатином (p<0.001). При каждом уровне доз, комбинация эзетрол/симвастатин вызывала значительно более выраженное снижение средних показателей ЛПНП, которые были примерно на 15% больше, чем при назначении тех же доз симвастатина при монотерапии (p<0.001 для всех сравнений между видами лечения). Эти данные подтверждают, что комбинация эзетрол/симвастатин была более эффективной в отношении снижения ЛПНП во всем диапазоне доз от 10/10 до 10/80 мг, чем монотерапия симвастатином во всем диапазоне доз от 10 до 80 мг.

В этом клиническом исследовании комбинация эзетрол/симвастатин также была значительно более эффективна, чем монотерапия симвастатином, в отношении достижения пациентами целевых уровней ЛПНП. Из тех пациентов, у которых уровни ЛПНП были выше целевых исходно, т.е. на момент вступления в исследование, больший процент пациентов в группе, получавших эзетимиб/симвастатин в дозах от 10/10 до 10/80 мг, достигал целевых уровней <2,58 ммоль/л к концу исследования, по сравнению с группой, получавшей симвастатин в дозах от 10 до 80 мг1:

  • 82% пациентов, получавших эзетрол/ симвастатин, по сравнению с 43% пациентов, получавших симвастатин, достигли целевого уровня 2,58 ммоль/л (р<0.001).
  • Независимо от исходных уровней ЛПНП, при всех исследованных уровнях доз комбинация эзетимиб/симвастатин помогла большему числу пациентов достичь целевых уровней ЛПНП, чем симвастатин.

По результатам анализа изменений уровней липидов в плазме по сравнению с исходным, комбинация эзетрол/симвастатин улучшала общий липидный профиль. Снижение уровней общего холестерина и триглицеридов, 2-х важных компонентов общего липидного профиля, было значительно более выраженным при лечении комбинацией эзетрол/симвастатин в дозах от 10/10 мг до 10/80 мг, чем при лечении симвастатином в дозах от 10 до 80 мг (p<0,001 для каждого сравнения). Два вида лечения вызывали одинаковое улучшение в уровне ЛПВП (повышение на 8% в каждой группе).

Уровни других липопротеидных компонентов также более значительно улучшались при лечении эзетролом/симвастатином по сравнению с монотерапией симвастатином.

Уровень С-реактивного белка, чувствительного маркера воспаления, достоверно снижался при терапии эзетролом/симвастатином, в отличие от пациентов, получавших монотерапию симвастатином (p<0,001).

Отмечены преимущества терапии эзетролом/симвастатином в отношении снижения ЛПНП при терапии в течение более 1 года.

Комбинация эзетрол/симвастатин хорошо переносилась пациентами в данном клиническом исследовании; общий профиль безопасности был таким же, как у монотерапии симвастатином. Наиболее часто регистрируемыми нежелательными явлениями, независимо от их связи с лечением, были инфекции верхних дыхательных путей, боли в спине и головная боль. Последовательные повышения уровней аланин-аминотрансферазы или аспартат-аминотрансферазы в ≥3 раза от верхней границы нормы наблюдались у 6 пациентов, получавших эзетрол/симвастатин; все эти случаи разрешились после отмены терапии.

В этом исследовании у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, комбинация эзетрол/симвастатин (совокупные данные по всем дозам) была значительно более эффективна в отношении снижения уровня ЛПНП в плазме крови, чем монотерапия симвастатином (совокупные данные по всем дозам) (p<0,001).

  • В дозе 10/20 мг, эзетрол/симвастатин снижали средний ЛПНП на 51%, по сравнению с 35% снижением, наблюдаемым на фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг (p<0,001).
  • Средние снижения ЛПНП были примерно на 15% больше при лечении любой из доз комбинации эзетимиб/симвастатин, по сравнению с соответствующими дозами симвастатина.
  • Среди пациентов, у которых исходно уровни ЛПНП были выше целевых, значительно большее число пациентов, получавших эзетимиб/симвастатин, достигало к концу лечения целевых уровней ЛПНП (p<0,001).
  • Комбинация эзетрол/симвастатин обеспечивала большую эффективность во всем диапазоне доз, чем симвастатин, со снижением ЛПНП на 61% при дозе 10/80 мг (p<0,001).
  • эзетрол/симвастатин также улучшал общий липидный профиль по сравнению с исходными уровнями (общий холестерин, аполипопротеин В, триглицериды, ЛПВП) и снижал уровень С-реактивного белка.

Резюмируя представленные данные необходимо отметить, что, безусловно, доказано, что применение 80 мг симвастатина позволяет добиться значительного снижения уровня холестеринов, однако, тогда увеличивается риск развития возможных осложнений, кроме того, значительно возрастает стоимость проводимого лечения.

На основании изложенных выше данных можно с полной уверенностью утверждать о высокой эффективности и целесообразности применения комбинации эзетрола/симвастатина в клинической практике в процессе лечения ИБС.

Литература

  1. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Российские рекомендации // Кардиоваск. тер. и проф. — 2004. — Т. 3. — №2. — С. 133—144.
  2. Бубнова М.Г. Профилактика атеросклероза: новые тенденции в гиполипидемической терапии // Медицина. Качество жизни — 2007 — Т. 20. — №3. — С. 33 — 40.
  3. Goldberg A.C., Sapre A, Lui J, et al; Ингибирование абсорбции и продукции холестрина при первичной гиперхолестеринемии Mayo Clin Proc. 2004; 79 (5): 620—629.
  4. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. et.al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — Summary article // Circulation. — 2003. — №107. — Р. 149—158.
  5. Gould AL, et. al. Clin Ther. 2007; 29 (5): 778—794;

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Информация

ФГУЗ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург):
500-я операция методом брахитерапии

22 мая 2011г. в Клинической больнице №122 ФМБА России успешно проведена 500-я операция методом брахитерапии при лечении рака предстательной железы (современный и высокотехнологичный метод внутритканевой лучевой терапии, основанный на имплантации источников радиоактивного излучения непосредственно в пораженный орган). Первая подобная операция в КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России была проведена 2 октября 2007 года. С тех пор и ведет отсчет своих достижений Центр брахитерапии рака предстательной железы (единственный в Северо-Западном регионе) под руководством профессора С.И. Горелова.

На сегодняшний день брахитерапия — наиболее щадящий способ радикального лечения локализованного рака простаты. По онкологической эффективности этот метод конкурирует с хирургическим методом лечения злокачественных опухолей предстательной железы, при этом он малотравматичен, влечет меньшее количество осложнений и значительно легче переносится пациентами. Недержание мочи и нарушение эректильной функции после брахитерапии отмечаются крайне редко. Особенностью проводимых операций является использование компьютерной томографии для контроля имплантации источников, что значительно расширяет возможности метода и позволяет добиться максимальной эффективности лечения. Все пациенты после проведенного лечения находятся под наблюдением, регулярно проходят обследование. 3-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с локализованным раком простаты после брахитерапии составляет, по данным центра, 96%.

Рак предстательной железы является в настоящее время одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин. По темпам прироста рак простаты находится на первом месте среди всех онкоурологических заболеваний, занимает 4-е место по заболеваемости и 3-е место — по смертности.