Авторы: Е.А. Селиванов, Т.Н. Данилова, И.Н. Дегтерева, М.Ш. Григорьян, Л.Г. Воробей.
Служба крови России является стратегической службой, которая в первую очередь бывает задействована при чрезвычайных ситуациях. Необходимость использования большого количества гемотрансфузионных средств возникает вследствие различных техногенных, экологических и других бедствий, увеличение числа которых наблюдается в последние годы. В целом деятельность службы крови направлена на обеспечение потребностей лечебных учреждений в консервированной крови, ее компонентах и препаратах. Достижения производственной трансфузиологии являются одним из условий дальнейшего прогресса клинической медицины. Важность материалов, характеризующих производственные показатели деятельности отечественной службы крови, подчеркнута в ряде работ [3,6]. В настоящем сообщении представлены данные о состоянии службы крови Российской Федерации, в динамике, начиная с 2002 года. Материалами для мониторинга служили сведения официальных статистических отчетов (форма №39) учреждений службы крови, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития. Одновременно анализировались и обобщались сведения, представленные в пояснительных записках к соответствующим годовым отчетам.
В 2009 году в Российской Федерации функционировало 146 станций переливания крови (СПК) и центров крови (ЦК), 482 отделений переливания крови (ОПК) и 100 больниц, заготавливающих кровь (БЗК) (Табл. 1).
Сведения о материально-технической базе службы крови представлены в таблице 2. В 2009 году по сравнению с 2008 годом продолжается снижение числа реакторов (на 4), суперцентрифуг (на 10), рефрижераторных центрифуг (на 62). При этом выросло число рефрижераторных центрифуг на шесть стаканов (на 7), число низкотемпературных прилавков и шкафов (на 174) и особенно аппаратов для проведения плазмафереза.
Сведения о количестве и структуре должностей в учреждениях и подразделениях штатами составила 94,5%. Обеспеченность штатами в 2002 году была выше по сравнению с 2009 годом. Общее количество штатных должностей в 2009 году уменьшилось на 1 445 ставок (3,9%), а занятых в заготовке крови, компонентов и стандартных сывороток на 1 596 ставок (6,4%). Структура кадров изменилась в связи с реформированием службы крови в 2005-2009 гг. (Табл. 3).
Общие данные о донорстве и заготовке крови в 2009 году представлены в таблице 4. Общее число доноров в 2009 году по сравнению с 2008 годом возросло на 4,2% (77 126 человек), однако не достигло показателей 2002 г. Наиболее интенсивное повышение числа иммунных доноров и доноров клеток крови произошло в 2005-2009 годах. Несколько увеличилось общее число кроводач (на 1,9%), в том числе безвозмездных (на 1,8% с 2008 г.), но не достигло уровня 2002 г.
На станциях переливания крови в 2009 году было заготовлено 81,65% всей крови (в 2002 году — 68,8%), в ОПК — 18,3% (2002 г. — 30,8%), в больницах — 0,05% (2002 г. — 0,4%). В 2009 г. практически все учреждения службы крови заготавливали кровь и компоненты только в полимерные контейнеры. Применялись полимерные контейнеры производства НПО «СИНТЕЗ» (Курган) и зарубежных фирм «TERUMO», «GREEN CROSS», «BAXTER». Объем заготовленной цельной крови в 2009 году увеличился по сравнению с 2008 годом на 7,5% и составил 1 957 401,8 л, по отношению к 2002 году этот показатель увеличился на 21,8%.
Учреждения и подразделения трансфузиологической службы, распределены на 9 территориальных зон: начиная с Дальнего востока до Северо-западного региона. Деление на зоны и выделение базовых СПК позволяет значительно улучшить организационно-методическое руководство трансфузиологической службой зоны, повысить эффективность контроля за их деятельностью, а также получить сведения о производстве гемотрансфузионных сред в различных субъектах Российской Федерации, учитывая их географические особенности.
Заготовка крови в 2009 году увеличилась во всех зонах Российской федерации. В среднем по России приходится 25,7 дотаций на 1000 населения, колебания составляли от 6,1 донации (Республика Ингушетия) до 63,8 и 58,1, соответственно в Липецкой и Ивановской областях. Величина объема одной безвозмездной кроводачи по России достигала в среднем 437 мл, варьируя в различных зонах и субъектах Российской Федерации от 319 мл (Республика Тува), до 466 мл (Красноярский край).
Доля плазмы, полученная с помощью прерывистого плазмафереза, имеет тенденцию к росту. Увеличилась также более чем в 3 раза по сравнению с 2002 годом доля плазмы, полученная методом аппаратного плазмафереза (Табл. 5).
Расчетные показатели деятельности службы крови за 2005—2009 гг. приведены в таблице 6, а производство консервированной крови, компонентов и препаратов учреждениями службы крови России — в таблице 7.
В учреждениях службы крови России сложилась система обеспечения инфекционной безопасности донорской крови, основанная на строгом соблюдении правил нормативно-технической документации (Приказ М3 РФ №364 от 14.09.2001 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов»). В донорском отделе у доноров определяют уровень гемоглобина, врач—трансфузиолог проводит сбор анамнеза и осмотр донора (обращая особое внимание на окраску слизистых, склер), проводит пальпацию лимфатических узлов, органов брюшной полости. На основании данных анамнеза от донорства отстраняются лица, имеющие противопоказания к донорству. Осуществляется проверка по картотеке, т.е. отсев лиц, имеющих контакт с больными сифилисом, гепатитами, ВИЧ инфицированными лицами. На этом этапе бракуется около 14% лиц, пришедших на донорский пункт.
Всего было забраковано в 2009 году 3,4% консервированной крови. Структура брака консервированной крови была такова: антиген гепатита В — 7,9%, антитела к гепатиту С — 13,9%, положительные тесты на сифилис — 9%, антитела к ВИЧ — 1%, повышение AЛT — 44,1%. Среди прочих причин — гемолиз, хилез, недоборы, контакт с больными гемотрансмиссивными инфекциями, повышение билирубина, ложноположительная реакция на ВИЧ. Обращает на себя внимание рост брака по разделу «Прочие причины», в 2009 году он превысил аналогичный показатель 2008 года и составил 24,1% от всего объема забракованной крови. Увеличение объема забракованной крови по разделу «Прочие причины» частично может быть обусловлено сомнительными результатами реакций на гемотрансмиссивные инфекции, что, по-видимому, связано с применением недостаточно качественных тест-реактивов.
Число забракованных доноров в различных территориальных зонах Российской Федерации в 2008 и 2009 годах представлено в таблицах 8 и 9. Кроме того, в связи с повышенной активностью аланинамино-трансферазы забракована кровь еще 65 625 доноров. Возможно, это обусловлено гипердиагностикой в связи с некачественными реактивами. Вероятно также наличие у доноров хронических заболеваний печени, связанных с некачественным питанием и вредными привычками. По графе «Другие причины» забракована кровь 35 162 человек. Данные лица были временно отведены от донорства. Как видно из представленных данных, процент забракованных доноров значительно варьирует в различных зонах, что отражает уровень здоровья населения и может быть использовано при планировании донорства.
В таблице 10 представлены средние данные обеспечения 1 койки в ЛПУ гемотрансфузионными средами, которые свидетельствуют о том, что обеспечение 1 койки гемотрансфузионными средами в последние годы по большинству показателей значительно улучшилось.
Переработку плазмы на препараты в 2009 году осуществляли 14 станций переливания крови в отделах, лабораториях и корпусах фракционирования, имеющих специальное оборудование (в 2002 году — 19). Наиболее крупное производство препаратов крови развернуто на Ивановской, Нижегородской, Самарской, Свердловской, Челябинской, Липецкой, Вологодской областных станциях переливания крови, Московской ГСПК. В 2009 году 10% раствор альбумина выпускали в 14 регионах РФ, иммуноглобулин человеческий нормальный — в 7 регионах, антистафилококковый — в 9, антирезус — в 2.
В 2009 году криопреципитат выпускали в 36 регионах (из 80). Изготовление отечественными производителями криопреципитата, содержащего активный фактор VIII, экономически обосновано, т.к. массовое использование импортного фактора VIII для лечения больных гемофилией, нереально в связи с его дефицитом и, кроме того, требует значительных финансовых расходов.
Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 21.06.2008 г. «О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий по развитию службы крови» в 2008 году 15 станциям переливания крови были выделены средства из федерального бюджета на развитие службы крови по основным направлениям: техническое переоснащение учреждений службы крови, информатизация, развитие безвозмездного массового добровольного донорства. Эффект от внедрения данных мероприятий был очевиден уже в 2009 году и выражался в увеличении числа доноров на 9% и объема заготовки плазмы методом плазмафереза на 69% от показателей 2008 года.
Одной из главных задач службы крови является обеспечение безопасности гемотрансфузий, в первую очередь инфекционной. Несмотря на тщательный отбор, обследование доноров, кровь и компоненты крови, используемые для трансфузий, сохраняют опасность заражения реципиентов вирусными инфекциями [6,8]. В 2009 году 32 территории РФ из 80 представили данные о применении аутокрови и аутокомпонентов. Число аутодоноров составило 8 405 человек (в 2007 г. — 5 194 человек), что составило 0,48% от их общего числа (в 2007г. — 0,29%). Аутодонорами являлись подготавливаемые к плановым операциям беременные женщины, больные хирургического и ортопедического профиля. Наибольшее количество аутодоноров зафиксировано в Москве (3 000), Новосибирской области (1 067), Кемеровской области (795), республике Чувашия (740). Несмотря на некоторое увеличение числа аутодоноров полученные данные позволяют считать, что аутодонорство пока не имеет заметного веса в обеспечении проводимой терапии.
В 2009 году продолжается внедрение новых технологий, снижающих риск переноса инфекционных заболеваний. Наиболее широко распространена карантинизация плазмы, которая в 2009 году использовалась во всех регионах Российской Федерации (Табл. 11).
По отношению к объему всей поступившей в клинику плазмы карантинизированная плазма в 2009 году составляет 74,5%. Безусловно, метод карантинизации плазмы дает положительный эффект, однако компоненты крови от тех же доноров используются без карантинизации: эритроцитсодержащие среды, концентрат тромбоцитов, криопреципитат. В практику службы крови активно внедряются также лейкофильтрация гемокомпонентов, вирусная инактивация плазмы, ПЦР-диагностика. Известно, что более 90% вирусов находится в структуре лейкоцитов, в связи с чем, лейкодеплеция способствует снижению опасности заражения реципиентов гепатитами, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом и другими гемотрансмиссивными инфекциями. Лейкофильтрация осуществлялась с помощью отечественных и зарубежных лейкофильтров с 2003 года. В 2009 году эта процедура проводилась в 62 регионах Российской Федерации. Важно отметить, что доля гемокомпонентов, профильтрованных через лейкоцитарные фильтры, и выданных в лечебные учреждения страны, неуклонно растет (Табл. 12).
В нашей стране для вирусинактивации плазмы зарегистрирована и используется аппаратура «Терафлекс». Данный способ применяют Краснодарская КСПК, Пензенская ОСПК и ряд других станций переливания крови. Осуществляется также вирусная инактивация тромбоконцентрата на аппарате Intersept Blood System (Cerus-Baxter) и ПЦР-диагностика. Однако проблема инфекционной безопасности донорской крови еще долгие годы будет оставаться в поле зрения работников службы крови, инфекционистов и эпидемиологов.
Отделения переливания крови являются подразделениями службы крови, непосредственно решающими организационные и производственные вопросы клинической трансфузиологии и, несомненно, играют большую роль в обеспечении необходимой гемотерапии. В таблице 13 представлены данные, характеризующие деятельность отделений переливания крови в 2001—2009 годах.
За период реформирования службы крови к 2009 году сохранилось меньше половины ОПК, функционировавших в 2002 году. Проведенный анализ деятельности ОПК свидетельствует о большой роли отделений переливания крови в обеспечении лечебных учреждений кровью и ее компонентами. Огромные размеры нашей страны, удаленность и труднодоступность некоторых больниц, сложности при доставке гемотрансфузионных сред указывают на необходимость сохранения и развития этих подразделений службы крови [1,5].
На основе внедрения информационных технологий возможно создание в России системы Гемовиджиленс, позволяющей прослеживать каждую порцию компонентов крови от донора до реципиента, устанавливать связь между гемотрансфузией и возникновением у реципиента инфекционных заболеваний. Такая система функционирует в течение ряда лет в ряде зарубежных стран [2,7]. Актуальным является также определение путей сближения с требованиями по инфекционной безопасности крови и ее компонентов с зарубежными странами [4].
Принятые правительством России и Минздравсоцразвития в последние годы меры по пропаганде донорства привели к увеличению общего числа доноров и участия населения в донорстве плазмы, клеток крови, иммунном донорстве. Благодаря модернизации оборудования станций переливания крови в настоящее время шире используются аппаратные методы получения плазмы и клеток крови. Достигнуты успехи и в плане обеспечения безопасности гемотрансфузий.
Основными требованиями к работе учреждений службы крови остаются как обеспечение текущей потребности лечебных учреждений в компонентах и препаратах крови, так и обеспечение готовности к работе в любых экстремальных ситуациях.
Литература