Оптимизация микробиологического мониторинга при осуществлении эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями.

Авторы: Ю.А. Захарова.

Введение

Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в медицинском учреждении призван осуществлять динамическую оценку состояния и тенденции развития эпидемического процесса для обоснования целенаправленного и своевременного вмешательства в его ход [1,10]. Подсистемы эпидемиологического надзора, включающие информационное обеспечение, эпидемиологическую диагностику и управление направлены на оценку эпидемической обстановки в стационаре, обоснование противоэпидемических мероприятий по снижению и профилактике инфекционных заболеваний. Известно, что ведущим направлением при осуществлении эпидемиологического надзора должно быть своевременное выявление в стационаре эпидемически значимых вариантов возбудителя, внутрибольничных (госпитальных) штаммов микроорганизмов. Несмотря на, казалось бы, достаточную изученность вопроса о причинах и условиях формирования госпитальных штаммов, до сих пор остаются нерешенными вопросы их своевременного обнаружения, что диктует необходимость оптимизации микробиологического мониторинга, который в настоящее время нацелен только на оценку качества проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий [1,11]. В связи с этим, определяя основные направления научных исследований в России, руководитель Федеральной службы по надзору и защите прав потребителей Г.Г. Онищенко (2006) указал на необходимость совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ на основе оптимизации микробиологического мониторинга [8].

Цель

Целью настоящего исследования явилось совершенствование микробиологического мониторинга внутрибольничных ГСИ на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма.

Материалы и методы исследования

Эпидемиологическим наблюдением в течение 2003—2007 гг. были охвачены 657 пациентов и 16 сотрудников многопрофильных стационаров Пермского края (всего 673 человека) из 21 отделения (акушерского, хирургического, педиатрического, соматического профилей). Перечень изучаемых отделений был определен высокими факторами риска развития в них групповых ГСИ. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ среди пациентов изучаемых стационаров проведен по данным официальной статистики и результатам активного выявления случаев ГСИ на основе экспертизы историй болезни (ф. №3/у, родов (ф. №96/у) и карт развития новорожденных (ф. №97/у) с использованием эпидемиологических стандартных определений случая (поисковый скрининг) [9]. Микробиологический мониторинг в представленных структурных подразделениях был направлен на оценку общего уровня микробной колонизации условно-патогенной микрофлорой пациентов и сотрудников, а также изучение контаминации больничных объектов. В ходе работы исследованы 705 образцов биологических материалов, подверженных наиболее высокому риску колонизации внутрибольничными штаммами и 563 объекта внешней среды. Видовую идентификацию Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis проводили согласно разработанным нами методикам, защищенным патентами РФ [2,3,4]. Видовую принадлежность прочих аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и грибов Candida sp. устанавливали по расширенной микробиологической схеме [12]. Оценку чувствительности штаммов к антибактериальным препаратам проводили дискодиффузионным методом и методом серийных разведений (с определением минимальной подавляющей концентрации) [6]. При оценке чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам использовали методику по их ускоренному определению [7]. Внутрибольничные штаммы выявляли на основе разработанного нами стандартного эпидемиологического определения госпитального штамма [5]. Обработку материалов исследования проводили с использованием статистических методов.

Результаты, обсуждение

Активный поиск ГСИ среди наблюдаемого контингента пациентов (657 человек) выявил 234 случая этих инфекций (35,6±1,9%). За аналогичный период времени от пациентов и из объектов больничной среды было выделено 1263 штамма аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной, грибковой флоры. Показатель микробной колонизации биологических материалов пациентов составил 84,5±1,4%, контаминации больничных объектов — 50,1±2,1%. Все выделенные нами микроорганизмы были объединены в несколько групп по признаку фенотипической сопоставимости. Enterobacteriaceae spp. были представлены 92 вариантами (25,9%), Pseudomonadaceae spp. — 25 (7,0%), Acinetobactersp. — 18 (5,0%), Stenotrophomonas sp. — 5 (1,4%), Staphylococcus sp. — 74 (20,8%), Streptococcus sp. — 35 (9,8%), Enterococcus sp. — 38 (10,7%), Corynebacterium sp. — 17 (4,8%), Haemophilus sp. — 12 (3,4%), Candida sp. — 7 (2,0%). По 4 варианта было идентифицировано у Lactobacillus sp., Gardnerella sp. и Bacillus sp. (no 1,1% соответственно), пo 2 — у Bifidobacterium sp., Leptotrix sp., Peptostreptococcus sp., Peptococcus sp., Fusobacterium sp., Micrococcus sp. и Neisseriaceae spp. (пo 0,6% соответственно) и 6 представителей споровых форм (1,7%). Всего было выделено 355 сопоставимых фенотипических вариантов микрофлоры (представителей 94 видов) среди которых в формировании очагов ГСИ принимали участие лишь 129 (36,3%). Эти 54 биологических варианта включали Escherichia sp. (4,7%), Proteus sp. (4,7%), Enterobacter sp. (4,7%), Citrobacter sp. (4,7%), Klebsiella sp. (9,3%), Morganella sp. (3,1%), Providensia sp. (3,1%), Serratia sp. (1,6%), Pseudomonas sp. (11,5%), Acinetobacter sp. (7,8%), Stenotrophomonas sp. (2,3%), Staphylococcus sp. (14,6%), Streptococcus sp. (10,1%), Enterococcus sp. (10,8%), Corynebacterium sp. (3,9%), Haemophilus sp. (3,1%) и грибы рода Candida sp. (3,1%). Оставшиеся 40 видов, представленные 226 фенотипами (63,7%) в развитии гнойно-септической заболеваемости среди пациентов не участвовали.

На основе фенотипической сопоставимости микроорганизмов (по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим признакам, анти-биотикограмме и фаголизабельности) все случаи ГСИ были объединены нами в 127 эпидемических очагов. Их количественная характеристика представлена в табице 1.

В структуре преобладали очаги с единичными случаями (70,9±4,0%). Значительную долю имели очаги с двумя и более случаями (29,1±4,0%). В их числе очаги с тремя случаями составили 11,2±2,8%.

В ходе скринингового поиска (с использованием эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма) в 14 структурных подразделениях из 21 нами были обнаружены госпитальные штаммы. Их представители характеризовались выраженными вирулентными свойствами (включая продукцию β-лактамаз), колонизировали более 30% пациентов изучаемых отделений и были устойчивы к рабочим растворам дезинфицирующих средств, используемых с профилактической целью [5]. Методы молекулярно-генетического типирования (ПЦР-диагностика, PFGE) выявили между выделенными изолятами эпидемиологические связи, тем самым подтверждая их внутрибольничный характер. К госпитальным штаммам нами были отнесены два полирезистентных высокоадгезивных P. mirabilis; капсульный слизистый Е. asburiae; капсульный высокоадгезивный Е. cloacae; капсульная К. terrigena; пять гемолитических P. aeruginosa; два S. aureus; две лактозонегативных, гемолитических, капсульных, неподвижных Е. coli; два лецитиназопродуцирующих с высоким уровнем антилизоцимной или ДНК-азной активности S. epidermidis (MRSE); пять полирезистентных лецитиназопродуцирующих, с антиинтерфероновой и антикомплементарной активностью S. haemolyticus; два гемолитических со сниженной чувствительностью к ампициллину Е. faecalis; четыре полирезистентных Е. faecium; одну гемолитическую, высокоадгезивную, полирезистентную С. jeikeium; два гемолитических, капсульных A. baumanii; одну полирезистентную, капсульную S. maltophilia. Уровень колонизации ими больничных объектов составил 29,1±1,9%. В подавляющем большинстве этими объектами были необработанные предметы, тесно контактирующие с пациентами (37,4±4,0%), перчатки среднего и младшего медицинского персонала (36,5±4,0%), санитарнотехническое оборудование и уборочный инвентарь (18,1±3,4%), медицинская аппаратура (12,3±2,6%), дезинфицирующие растворы (15,4±2,8%).

Идентифицированные нами внутрибольничные штаммы (31 биологический вариант) в 100,0±0,0% наблюдений обусловили развитие эпидемических очагов с тремя и более случаями ГСИ, в том числе с 3-мя случаями — в 45,2±8,9%, с 4-мя — в 16,1±6,6%, с 5-ю — в 22,6±7,5%, с 6-ю — в 9,6±5,3%, с 7-ю и 10-ю — по 3,2±3,2% каждый. Прочие 324 фенотипических варианта микрофлоры в 70,4±2,5% случаев в развитии инфекционно-воспалительного процесса среди пациентов и сотрудников не участвовали, в 27,8±2,5% случаев вызывали единичные заболевания и только в 1,9±0,8% случаев формировали очаги с двумя случаями ГСИ. Все штаммы, отнесенные нами в категорию внутрибольничных, характеризовались высоким эпидемическим потенциалом за счет измененных биологических свойств и приспособительных механизмов к выживанию в неблагоприятных больничных условиях, что способствовало их широкому распространению среди пациентов и на объектах внешней среды. У микроорганизмов, обусловивших формирование единичных эпидемических очагов, аналогичными признаками обладали только 32,7±4,7% (р<0,001) фенотипических вариантов.

Противоэпидемические мероприятия были направлены на нейтрализацию источников и резервуаров возбудителей гнойносептической инфекции, прерывание путей и факторов передачи. В числе проведенных мероприятий необходимо отметить смену тактики антибактериальной терапии пациентам с учетом чувствительности внутрибольничных штаммов к антимикробным препаратам, проведение генеральной уборки по типу заключительной дезинфекции с использованием высокоэффективных по результатам тестирования дезинфицирующих растворов. В отделениях была организована ревизия и смена частей медицинского оборудования, контаминированных внутрибольничными штаммами, обработка систем водопровода и канализации с использованием дезинфектантов и фаговых препаратов, чувствительность к которым была доказана результатами микробиологического мониторинга. Уничтожен старый уборочный инвентарь и пластмассовые емкости с высокими адсорбирующими свойствами, в которых были обнаружены внутрибольничные штаммы. Исключена повторная стерилизация и многократное использование одноразовых резиновых перчаток и расходных материалов (катетеров, зондов, поршней).

После противоэпидемических мероприятий в тех 14 отделениях стационаров, где были выявлены внутрибольничные штаммы, нами была повторно проведена оценка гнойно-септической заболеваемости. Одновременно микробиологическим скринингом были охвачены 140 пациентов и 140 объектов внешней среды. Как показали исследования, произошло существенное снижение общего уровня заболеваемости ГСИ (13,6 на 100 случаев против 36,5 на 100, р<0,01). Только у 19 больных из 140 согласно стандартным определениям случая ГСИ были выявлены признаки инфекционно-воспалительного процесса (Рис. 1).

В 1,6 раза снизилась микробная колонизация тех биологических материалов пациентов, которые были подвержены наиболее высокому риску обсеменения внутрибольничными штаммами (40,0±4,1% против 84,5±1,4%, p<0,01), в 5,0 раз контаминация объектов внешней среды (10,0±2,5% против 50,1±2,1%, p<0,01).

При этом выделенные нами 132 штамма микроорганизмов, относящиеся к 81 фенотипу, формировали 17 очагов ГСИ с единичными случаями и 1 — с вовлечением в процесс двух пациентов.

Таблица 1

Характеристика очагов гнойно-септических инфекций в многопрофильных стационарах

Таблица 2

Участие фенотипических вариантов микрофлоры в развитии ГСИ до и после проведения
противоэпидемических мероприятий

          Примечание: * — достоверные отличия между группами p<0,05

Таким образом, анализ соотношения фенотипов микроорганизмов, формирующих очаги с множественными и единичными случаями ГСИ до и после проведения противоэпидемических мероприятий, выявил достоверные отличия между фенотипами, обусловливающими три (3,9± 1,0% против 0,0±0,0%, p<0,001) и более (четыре и более — 4,8±1,1% против 0,0±0,0%, p<0,001) случая ГСИ (Табл. 2).

Вместе с тем, соотношение единичных очагов и очагов с двумя случаями ГСИ до и после проведения противоэпидемических мероприятий существенно (p>0,1) не менялось.

Заключение

Проведенные исследования по изучению очагов внутрибольничных гнойносептических инфекций установили ведущую роль в их развитии внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Эти штаммы характеризовались высоким эпидемическим потенциалом и приспособительными механизмами к существованию во внешней среде лечебного учреждения. Их представители обусловливали развитие ГСИ среди пациентов с вовлечением в процесс трех и более человек. Вместе с тем, внебольничные штаммы, преимущественно представленные типичными вариантами условно-патогенной микрофлоры, в развитии внутрибольничной гнойно-септической заболеваемости не участвовали, вызывая лишь единичные случаи ГСИ. Противоэпидемические мероприятия, направленные на выявление в лечебно-профилактических учреждениях внутрибольничных штаммов и их абиотических резервуаров имели определяющее значение в снижении уровня гнойносептической заболеваемости и микробной колонизации пациентов. С учетом вышеизложенного, целевой установкой микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями должно быть выявление в медицинском учреждении госпитальных штаммов на основе их эпидемиологического стандартного определения.

Литература

1. Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций / Н.И. Брико. — М.: «Русский врач», 2003. — 96с.
2. Захарова Ю.А. Способ видовой микро-биологической диагностики условно патогенных энтеробактерий / Ю.А. Захарова // Патент РФ на изобретение № 2327160.
3. Захарова Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стрептококков группы В и группы D / Ю.А. Захарова // Патент РФ на изобретение № 2327161.
4. Захарова Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стафилококков / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, А.М. Николаева // Патент РФ на изобретение № 2331073.
5. Захарова Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. — №6. — С.19-23. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4-2-1890-04, 2004.
6. Методические указания по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам №1100-26-0-117 от 10.01.2000 г. — 6с.
7. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными заболеваниями / Г.Г. Онищенко // Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. — №1. — С.5-8.
8. Практическое руководство: Основы инфекционного контроля / Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ., 2-е изд. — М.: Альпина Паблишер, 2003. — 478с.
9. Huang Y. Risk factors of nosocomial infection wiht extended-spectrumbeta-lactamase-producing bacteria in a neonatal intensive care unit in China / Y. Huang, S. Zhuang // Infection. — 2007. — V.35 (5). — P.339—345.
10. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention / W.R. Jarvis // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 1996. — Vol. 22. — P.55—60.
11. McGovan J.E. The role of the laboratory in control of nosocomial infection / J.E. McGovan // Brachman Hospital Infection, 3rd ed. Little, Brown&Co. — Boston, 1991. — P.187—220.