Медико-психологическая помощь пострадавшим в ходе грузино-югоосетинского конфликта.

Авторы: Е.А. Огурцова, Т.И. Митрохина, С.А. Мальмберг.

В настоящее время увеличивается количество экстремальных событий (техногенных и природных катастроф, межнациональных конфликтов, террористических актов), создающих реальную угрозу здоровью и жизни людей. Военные действия создают для человека ситуацию травматического стресса с интенсивным переживанием страха смерти, ощущением беспомощности, безысходности, эмоциональной и умственной дезорганизации. Именно поэтому большое значение приобретают задачи, связанные с оказанием специализированной медицинской, психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим и их родственникам. Такой подход способен обеспечить адекватные психопрофилактические и психокоррекционные мероприятия, направленные на снижение тяжести и выраженности психологических, психических и психосоматических последствий во время ведения боевых действий, а также в ближайшие и отдаленные периоды после их завершения.

Проведенные исследования состояния психического здоровья населения, пострадавшего в результате боевых действий [1,3], позволяют условно выделить три периода развития и компенсации психогенных расстройств во время чрезвычайных ситуаций. 

Первый (острый) период продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ и характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Психогенные реакции в этот период определяются возникновением чувства страха различной интенсивности и носят неспецифический, внеличностный характер.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, в формировании состояний дезадаптации и психогенных расстройств большое значение имеют личностные особенности пострадавших, а также осознание ими новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астено-депрессивными проявлениями.

В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих пациентов происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений. В этот период, наряду с сохраняющи- мися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями, начинают преобладать патохарактерологические изменения, посттравматические и социальнострессовые расстройства

Следует особо заметить, что одной из наиболее уязвимых категорий населения являются дети и подростки, у которых психическая травма, вызванная чрезвычайной ситуацией, может существенно нарушать весь последующий ход психического развития.

На сегодняшний день медицинские психологи и психоневрологи ФГУЗ ДКБ No 38 — ЦЭП ФМБА России имеют практический опыт оказания квалифицированной помощи детям и подросткам, пострадавшим в ходе грузино-югоосетинского конфликта.

В августе 2008 года в ходе военных действий в Южной Осетии погибли ни в чем не повинные люди, были разрушены целые населенные пункты, системы жизнеобеспечения. Тысячи жителей вынуждены были бежать в Республику Северная Осетия, многие потеряли своих родных, близких, лишились жилья. Актуальное психологическое состояние беженцев на момент эвакуации определялось действием психогенно-травмирующих факторов, связанных с изменением жизненного стереотипа, вынужденным проживанием в лечебном учреждении или месте эвакуации.

В Республиканской детской клинической больнице города Владикавказа бригада врачей психоневрологов и психологов выполняла работу по оказанию медико-психологической помощи пострадавшим из числа эвакуированных из зоны военного конфликта. Пациенты находились на стационарном лечении и амбулаторном наблюдении.

Пациенты и методы исследования

В ходе работы бригады специалистов было обследовано 42 человека: из них 29 детей в возрасте от 3 до 18 лет (16 мальчиков и 9 девочек) и 13 матерей в возрасте от 25 до 45 лет.

Клинический осмотр проводился с прицельной оценкой психического статуса пациентов и был направлен на выявление симптомов тревожно-фобического, астенического и депрессивного спектра. Оценка психологического состояния обратившихся за помощью проводилась с помощью клинико-психологической беседы, полуструктурированного интервью и родительской анкеты для оценки травматических переживаний [6], методик патопсихологического обследования, рисуночных тестов. В ходе клинико-психологической беседы заполнялась формализованная карта сбора анамнеза жизни и особенностей психического развития ребенка до психотравмирующей ситуации.

Результаты и обсуждение

Качественный анализ данных клинико-психологического обследования пострадавших детей позволил выделить три варианта психогенного реагирования в зависимости от преобладающей симптоматики: тревожно- фобический, дисфорический и астено-депрессивный.

Тревожно-фобический вариант реагирования наблюдался у 22 обследованных детей (76%). Основными жалобами являлись: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травмирующей ситуации, раздражительность, плаксивость, плохое настроение, реакции испуга при воздействии внешних раздражителей, снижение общей активности. В ходе психологического обследования выявлялись трудности концентрации внимания, ухудшение памяти. В рисунках детей данной группы отмечались признаки высокого уровня тревоги, эмоционального напряжения, фобических переживаний с содержанием перенесенной травмирующей ситуации (военных действий, разрушений, смерти людей и т.д.).

У 4 обследованных детей (15%) отмечался дисфорический вариант реагирования в виде протестного и оппозиционного поведения по отношению к окружающим, в первую очередь, к близким людям. При психологическом обследовании выявлялся высокий уровень агрессивности, вспыльчивость, раздражительность, недовольство собой, переживания утраты.

При астено-депрессивном варианте (у 3 детей, 9% случаев) основными жалобами детей и их родителей являлись: пониженное настроение, отказ от прежних увлечений и шумных игр, повышенная утомляемость, плаксивость, раздражительность, снижение активности, соматоформные жалобы на головные боли, боли в животе, в ногах и т.д. При психологическом обследовании выявлялись симптомы снижения психической работоспособности, значительная истощаемость, неравномерность умственных достижений, трудности продуктивного контакта и взаимодействия с окружающими вплоть до отказа и ухода в собственные переживания, признаки выраженной лабильности эмоционального состояния.

В зависимости от возраста, клинико-психологическую картину определяли различные симптомы. Так, у 3 детей младшего возраста (от 3 до 5 лет) наблюдались выраженные симптомы регрессивного поведения (отказ от еды, страх разлуки с мамой, страх перед незнакомыми взрослыми, отсутствие игровой активности, сосание пальца, регресс речевого развития). У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста (от 6 до 10 лет, 4 человека) навязчивое воспроизведение пережитых травматических событий имело форму повторяющихся игр с однообразным, монотонным сюжетом с содержанием военных действий. В клинико-психологической картине у 12 обследованных подростков отмечались следу- ющие симптомы: молчаливость, отстраненность от людей, раздражительность, эпизоды немотивированной агрессии, переживания страха, чувство вины и стыда, соматоформные нарушения в виде головных болей, головокружений, слабости, дрожания и напряжения мышц. У детей данной группы имелся мрачно-угнетенный фон настроения. 7 подростков предъявляли жалобы на преследующие их картины, воспроизводящие отдельные пережитые эпизоды (флэшбэки). В беседе со взрослыми старшие дети часто говорили, что не могут вернуться к привычной жизни, представить свою будущую жизнь, семью, карьеру.

Наряду с указанной симптоматикой, специфичной для последствий психической травмы, наблюдалось обострение психологических проблем, имевшихся у ребенка ранее. Существенно усиливались такие преморбидные особенности детей, как ригидность отрицательного аффекта или, напротив, эмоциональная лабильность, сензитивность, негативизм, протестные формы поведения.

Среди обследованных матерей в 61,5 % случаев (8 человек) было диагностировано постгравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) по критериям МКБ-\0, F43.1 [2]. Наблюдался высокий уровень соматической и немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием повторяющихся беспокойных воспоминаний о психотравмирующем событии. Пессимистическая оценка будущего в умеренной степени выраженности выявлялась у всех мам. Диссомнические расстройства в 100 % случаев характеризовались нарушениями в фазе засыпания, кошмарными сновидениями с частыми пробуждениями среди ночи, ранними утренними пробуждениями, гиперсомнией. В 2-х случаях, наряду с психическими нарушениями, отмечалось обострение хронических соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

Негативные эмоциональные переживания, нарушение нормального функционирования родителей существенно препятствовало восстановлению психологического состояния детей. Наиболее частым наблюдением было возникновение симбиотической связи ребенка с матерью, либо формирование вынужденно дистанцированных отношений между ребенком и родителями. Кроме того, при появлении дисфункциональных форм детского поведения, родители, ощущая свою некомпетентность и беспомощность, невольно способствовали закреплению у ребенка негативных поведенческих стереотипов. Следует заметить, что темпы восстановления психологического состояния детей и взрослых существенно различались: дети быстрее возвращались к нормальному эмоциональному уровню благодаря большей психической пластичности, гибкости и адаптивным возможностям. В то время как состояние родителей изменялось медленнее, зачастую отсутствие достаточной критичности к своим переживаниям заставляло их избегать медицин- ской и психологической помощи.

Работа специалистов с пострадавшими строилась с учетом принципов и методой медико-психологической реабилитации детей и подростков на первом этапе оказания помощи непосредственно после воздействия психотравмирующих событий [1,4].

Лекарственная терапия предусматривала назначение психофармакологических препаратов по индивидуальной схеме лечения с учетом клинической картины, структуры и тяжести выявленных психических расстройств, возраста, наличия сопутствующих соматических и неврологических нарушений. С целью купирования тревожно-фобических, психовегетативных симптомов применялись мягкие транквилизаторы дневного действия (фенибут, сонапакс) и анксиолитики (атаракс, персен). При превалировании симптомов тревожной депрессии - антидепрессанты (гелариум, амитриптилин, флуоксетин). При наличии астенических расстройств назначались ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, пантогам). Рекомендуемая длительность курса лечения зависела от тяжести и глубины психических нарушениях и составляла не менее 2 мес.

Целью психологической помощи на данном этапе являлась экспресс-коррекция острой симптоматики, препятствующей нормальному функционированию ребенка в направлении восстановления и упорядочения оптимального уровня общей активности, преодоления острых фобий, депрессивных состояний, острой тревоги, флэшбэк-эффектов, коррекции грубых нарушений общения. В частности, решались следующие задачи:

1. трансформация насильственных агрессивных форм поведения по отношению к окружающему миру, другим людям, самому себе;
2. проработка травмирующих ситуаций, изменение смысла переживаний;
3. погружение ребенка в атмосферу уважения, доверия, принятия;
4. восстановление позитивного отношения к окружающей действительности;
5. развитие позитивной перспективы будущего, расширение представлений о мире;
6. создание системы поддержки в настоящее время и проекция на будущее.

Психокоррекционная работа с младшими детьми проводилась в индивидуальной форме в условиях взаимодействия со взрослым с использованием методик игровой и арт-терапии. С помощью символической деятельности (рисование, лепка, невербальные и ролевые игры) достигался эффект минимизации психологических страданий, снижения уровня тревожности, избавления от страхов. С подростками применялись техники «активного слушания», методы поведенческой психотерапии, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций а также экзистенциальные техники, направленные на принятие ситуации утраты, на устранение душевной боли и поиск ресурсных психологических возможностей [7]. Со всеми детьми проводились занятия по релаксации, в ходе которых ребенок получал навыки произвольного дыхания с целью расслабления и снятия эмоционального напряжения.

Важной составляющей работы являлось оказание психологической помощи и поддержки родителям и родственникам пострадавших детей, основными целями которой являлись: снижение уровня тревоги, избавление от негативных эмоциональных переживаний, дискомфорта и депрессии. Для достижения данных целей использовались техники краткосрочной психотерапии, направленные на аффективную переоценку травматического опыта, создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, восстановление чувства личностной целостности и способности дальнейшего существования в окружающем мире [1,3].

Не менее важным является второй этап комплексной реабилитации и медико-психологической помощи пострадавшим, который включает психологопедагогическую работу с отсроченными последствиями травматических событий с целью профилактики развития хронического ПТСР. На данном этапе основной задачей становится восстановление нормального социального и внутрисемейного функционирования детей с привлечением родителей, членов семьи, педагогов.

Заключение

Учитывая полученные данные о высокой распространенности и тяжести психических нарушений у детей и взрослых вследствие действия экстремальных событий, а также изученные закономерности развития ПТСР, на наш взгляд, является необходимым:

1. Организация комплексных мероприятий по длительному наблюдению и реабилитации пострадавших в чрезвычайных ситуациях с участием врачей общей практики, педиатров, психоневрологов, психологов по основным направлениям:

• психофармакологическая, медикаментозная терапия;
• психотерапевтическая помощь (в том числе индивидуальные и групповые формы, семейное консультирование);
• реабилитационные мероприятия с целью социальной поддержки общества, восстановления прежнего социального статуса.

2. Организация катамнестического наблюдения за состоянием здоровья людей, побывавших в экстремальной ситуации, с целью своевременной диагностики и помощи в случае отсроченного (через 6 месяцев и более после событий) начала возникновения ПТСР.

Данная задача представляется наиболее актуальной, т.к. отсроченное от стрессовых событий начало ПТСР является наиболее тяжелой формой заболевания с высокой резистентностью к медикаментозной и психологической терапии, приводящей к длительной дезадаптации и последующей инвалидизации.

3. Подготовка местных специалистов, занимающихся диагностикой и лечением ПТСР и сопутствующих расстройств. Так, например, в РДКБ Северной Осетии полностью оснащены отделении реабилитации, комнаты психологической разгрузки в отделении психоневрологии, при этом отсутствуют подготовленные штатные специалисты (психологи, психотерапевты, реабилитологи), оказывающие профильную помощь.

Таким образом, как показал наш опыт работы с пострадавшими, совместная профессиональная деятельность врачей и медицинских психологов в экстремальной ситуации должна быть направлена на эффективное лечение болезненных проявлений вследствие действия стрессовых событий, улучшение эмоционального и физического состояния пациентов, профилактику развития ПТСР и сопутствующих расстройств.

Литература

1. Александровский Ю.А. Психические расстройства во время и после чрезвычайных ситуаций // Психиатрия и психофармакотерапия: журнал для психиатров и врачей общей практики, 2001, Том 3, No 4, с.116-117.
2. Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. 2-ое изд. — СПб.: Питер, 2002.
3. Коханов В.П., Кекелидзе 3. И. Особенности психических реакций у населения, пострадавшего в результате локального вооруженного конфликта // Психиатрия и психофармакотерапия: журнал для психиатров и врачей общей практики, 2001, Том 3, No 4, с.120-123.
4. Мазур Е.С. Психическая травма и психотерапия //Московский психотера- певтический журнал, 2003, No 1, с.44.
5. Морозова Е.И., Венгер А.Л. Психокоррекция стрессовых состояний у детей и подростков, пострадавших в результате террористического акта в Беслане // Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2004, 2 (4), 10-12.
6. Осухова Н.Г. Психологическая помощь в трудных и экстремальных ситуациях. — М.:Издательский центр «Академия», 2005.
7. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: «Экспертное бюро — М», 1997.
8. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб.: Питер, 2001.
9. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. — СПб.: «Питер», 2006.
10. Юл У., Уильямс P.M. Стратегия вмешательства при психических травмах, возникших вследствие масштабных катастроф. // Детская и подростковая психотерапия. /Под ред. Д.А. Лейна, Э. Миллера. — СПб.: «Питер», 2001.